強制性住院治療的精神病患者暴力行為風險評估及護理干預

王 美 郝軍鋒

廣州市民政局精神病院，廣東廣州 510430

近年精神病患者嚴重危害社會的行為不斷見諸報端，因其較大的社會影響及社會危害，引起民眾對精神病患者暴力行為的日益關注。法律上的暴力指行為人觸犯國家法律所規定的對人、對物、對社會的暴力侵害行為[1]。暴力有時與危險行為等術語相等同，精神衛生法把自殺或自傷行為及企圖也納入其中[2]。目前共識認為針對該類人群的院內治療，單純的藥物治療難以取得理想的效果，予以針對性的護理干預措施諸如及時的暴力風險評估、分類管理、重點監護觀察、健康宣教及心理疏導等，能有效的降低暴力風險并控制暴力行為的發生，降低社會危害[3-6]。但是需要公安進行強制監管治療的精神病住院患者的暴力行為風險及相關護理效果等鮮有報道，故本研究主要針對我院強制醫療所2017 年1 月～2018 年6 月收治的精神病患者進行自殺自傷以外的暴力行為進行風險評估并予以針對性的護理干預，觀察臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年6 月我院收治的需要強制性入院治療的精神病患者70 例，均符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》的相關精神障礙診斷標準，入院前均有暴力行為（主要包括沖動傷人、毀物）、符合精神衛生法第三十條第二款收治標準，排除嚴重心、腦、肺、肝、腎等軀體疾病。采用隨機的原則分為研究組和對照組各35 例，兩組在一般人口學資料如性別、年齡、病程、疾病診斷、文化程度、職業、婚姻狀況、吸煙情況、精神病家族史、既往攻擊行為史、既往治療情況等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 護理干預措施 對照組給予基本的護理措施，包括臨床用藥積極療效觀察、保護性隔離、基本的健康宣教等；研究組則根據暴力行為特點，給予針對性的的護理措施。主要包括以下內容：（1）通知主管醫生立即見患者，根據患者實際情況，制定合理有效的藥物治療方案；（2）及時進行暴力風險評估；（3）保護性隔離；必要時使用保護性約束；（4）設置警示標識，提醒醫護人員關注；保持密切的觀察和監督；（5）加強服藥訓練及服藥質量管理，防止患者吐藥、藏藥；（6）建立、健全患者休養和危險物品檢查、保管制度；（7）設置合理的人力資源配置和科學的排班制度；（8）加強健康教育：告知患者沖動毀物/傷人等暴力行為可能產生的后果；教導患者基本的放松技巧和處理憤怒、挫折方面的基本知識；（9）組織日常娛樂活動：鼓勵患者適當參加體育活動。其中健康教育和日常娛樂活動采用小組訓練模式，每次5 ～10 例，每次課程持續約60min（中間休息15min），頻率：每周1 ～2 次。共4 ～6 次。干預措施共實施2 個月。

1.2.2 研究工具 采用自制基礎問卷收集患者的一般人口學資料，采用陽性與陰性評定量表（PANSS）對病情進行干預前后兩次評定、采用外顯攻擊行為量表（MOAS）相關分量表及我院自制暴力風險評估表對暴力風險進行干預前后兩次評估并分析。

1.2.3 自制基礎問卷 主要包括項目有：患者的性別、年齡、病程、疾病診斷、文化程度、職業、婚姻狀況、吸煙情況、精神病家族史；既往攻擊行為史、既往治療情況等。

1.2.4 陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome，PANSS）[7]該量表由陽性量表7 項、陰性量表7 項和一般精神病理量表16 項，共30 項，及3 個補充項目評定攻擊危險性；主要適用于成年人，評定的時間范圍通常為前一周內，需時約30 ～50min。采用1 ～7 共級評分。

1.2.5 修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS）[8]該量表用于評估患者入院前1 周內的攻擊行為，由4個分量表組成，分別為語言攻擊、物體攻擊、自身攻擊、對他人攻擊4 個方面，每項0 ～ 4 共5 級評分，評分越高表示該類攻擊行為越強;總分為各分量表加權分之和。本研究選用語言攻擊、物體攻擊、體力攻擊等三個分量表。

1.2.6 我院自制暴力風險評估表 該評估表主要對沖動傷人及毀物行為風險進行評估，包括暴力風險因素和持續暴力風險評估兩方面。根據實際情況逐條進行評分，將暴力風險因素和持續暴力風險評估條目對應分值累加得到總分；總分≥8 分，表明患者有暴力高風險。

1.3 統計學處理

采用SPSS20.0 軟件進行統計學處理；計量資料采用（）表示，同組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2分析。檢驗水準α=0.05。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 一般人口學資料

表2 兩組在PANSS方面比較（x ± s，分）

表3 兩組患者MOAS方面比較（x ± s，分）

2 結果

2.1 一般人口學資料方面比較

兩組患者在性別、年齡、病程、疾病診斷、文化程度、職業、婚姻狀況、吸煙情況、精神病家族、既往攻擊行為史、既往治療情況等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 干預前后PANSS方面比較

干預前兩組在陽性量表分、陰性量表分、一般精神病理分、總分及攻擊癥狀群等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預2 個月后兩組在陽性量表分、陰性量表分、一般精神病理分、總分及攻擊癥狀群等方面評分較前均有改善，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組間比較，研究組較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表4 暴力風險評估方面比較

2.3 干預前后外顯攻擊行為量表方面比較

干預前兩組在言語攻擊、財產攻擊、體力攻擊等方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預2 個月后兩組在言語攻擊、財產攻擊、體力攻擊等方面評分較前均有改善，同組內比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）；兩組間比較，研究組在言語攻擊、財產攻擊、體力攻擊等方面較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 干預前后暴力風險評估方面比較

干預前兩組暴力風險評估陽性的例數及陽性率相同，兩組暴力風險評估值比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預2 個月后兩組暴力風險評估陽性例數、陽性率及暴力風險評估值均明顯下降，暴力風險評估值同組內比較差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組間比較，兩組在暴力風險陽性例數、陽性率及風險評估值等方面比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

精神疾病是指在各種生物學、心理學記憶社會環境影響，大腦功能活動發生紊亂，導致認識、情感、意識和行為等精神活動不同程度障礙的疾病。當患者處于興奮狀態，其精神運動性普遍增高，有的可伴有攻擊性暴力行為。這種表現屬于不協調性興奮狀態，具有一定的危險性[9]。對于該類人群，抗精神病藥物可改善患者臨床癥狀及社會功能，但因其自身疾病特點及長期用藥產生的不良反應，患者心理活動更加復雜，使得單純藥物治療難以取得理想療效，護理上必須采取針對性護理干預措施，以控制患者危險性行為的發生，降低其對社會危害程度。

目前多項研究顯示[10-15]，對該類人群，在正確的診斷與及時有效的藥物治療基礎上，針對性的護理措施包括：及時全面的風險評估；加強服藥管理；根據患者的特點分類管理，執行保護性醫療護理制度；做好病房管理，包括合理的護理人員配置及排班、違禁物品的檢查及護理制度落實等；提升護士的防暴能力及預見性干預；加強對患者的宣教及相關訓練等。

本研究顯示：干預2 個月后：PANSS 方面兩組在陽性量表分、陰性量表分、一般精神病理分、總分及攻擊癥狀群等方面評分較前均有改善，同組內比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）；兩組間比較，研究組較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。MOAS 方面兩組在言語攻擊、財產攻擊、體力攻擊等方面評分較前均有改善，同組內比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）；兩組間比較，研究組在言語攻擊、財產攻擊、體力攻擊等方面較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P ＜0.05）。暴力風險評估方面兩組暴力風險評估陽性例數、陽性率及暴力風險評估值均明顯下降，同組內比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）；兩組間比較，兩組在暴力風險陽性例數及評估值等方面比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。

本研究再次證明，針對該類人群的護理，嚴格執行分級護理管理制度，嚴密觀察患者的言行舉止及病區，能及時發現沖動先兆并加以防范；嚴格的藥物管理可以保證藥效并改善精神病情；做好病房安全管理包括合理的護理人員配置及排班、防爆能力培訓等，可以做到提前預防風險發生、現場化解危險行為的可能；危險物品的檢查、清除和保管可以消除一切不安全因素：健康教育可提高患者對疾病的認知；通過心理干預改善護患關系，使其不良情緒得以宣泄。綜合性的護理措施應用可以減少危險行為的發生率并降低危險性。

綜上，針對伴有暴力行為風險的強制性住院治療的精神病患者，給予針對性的護理干預措施可以改善該類人群的精神病情、能有效的降低暴力行為風險并控制暴力行為的發生，降低社會危害，值得臨床推廣。