術中腺體不同切除體積對原發性甲亢患者遠期復發、甲減、康復分布狀態的影響

陳釗城 李廷堅 翁少濤 王博智

廣東省汕頭市第二人民醫院外一科，廣東汕頭 515000

原發性甲狀腺功能亢進（甲亢）是由于甲狀腺激素分泌過多引起新陳代謝旺盛，而導致產熱增加，并表現出以交感神經系統興奮為主的各類臨床癥狀，在男性及女性中的發病率分別為0.2%和2%[1]。甲狀腺功能紊亂造成的肝腎功能異常、血糖血脂代謝異常可給患者機體帶來嚴重損害[2]。原發性甲亢患者臨床手術治療的治愈率一般在90%～95%，而保證術中腺體足夠的切除量是手術成功的關鍵，與術后遠期復發、甲減、康復可能存在一定的關聯[3]。通過回顧性研究我院2010年7 月～2018 年10 月收治的原發性甲亢患者，尋找術中甲狀腺不同切除體積與原發性甲亢患者遠期復發、甲減、康復分布狀態之間存在相關性的事實依據，為以后臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年7 月～2018 年10 月我科收治的原發性甲亢并行甲狀腺次全切除術治療的患者共45 例，男6 例（13.3%），女39 例（86.7%）；年齡20 ～70 歲，平均（41.9±7.8）歲；BMR 分度：Ⅱ度27 例（60%），Ⅲ度18 例（40%）。納入標準：診斷[4]參照《中國甲狀腺疾病診療指南》（中華醫學會內分泌學分會·2008 年），甲亢BMR 分度為Ⅱ～Ⅲ度；所有患者均存在不同程度的怕熱、食欲亢進、心悸乏力、消瘦、手抖多汗等甲亢典型表現；由副主任及以上醫師完成手術，術后病理診斷為原發性甲亢；病例資料完整并完成整個隨訪；同意本次研究并簽署知情同意書。排除標準：繼發性甲亢或合并有甲狀腺炎等；合并有嚴重心肺功能異常、肝腎功能不全的患者。

甲狀腺體積測量及分組：患者手術前后均由1 名高年資放射科醫師使用CT（GE64 排螺旋）進行增強掃描，建模后運用自帶軟件計算甲狀腺體積（cm3）。甲狀腺術前體積為V1，術后體積為V2，甲狀腺切除百分比X（%）=（V1-V2）/V1×100%。按照切除百分比進行分組：X1 組為80%≤X ＜85%、X2 組為85%≤X ＜90%、X3 組為90%≤X ＜95%、X4 組為95%≤X ＜100%。見表1。

表1 甲狀腺切除百分比X（%）及一般資料

1.2 研究方法

（1）術前準備：所有患者術前3 周口服自制碘劑（1%盧戈液），5 滴 po tid，逐日逐滴增加至16 滴/次。若心率＞90 次/min，則需加服心得安（天津力生制藥股份有限公司，H12020151）10 ～20mg po q8h。術前完善相關檢查，排除手術禁忌，待患者癥狀減輕，基礎代謝率降低至+20%且脈率＜90 次/min可進行手術。（2）手術治療：所有患者均給予雙側甲狀腺次全切除術治療，術中根據術者經驗切除甲狀腺組織（腺葉大部分、峽部、錐體葉），甲狀腺中靜脈及上下動靜脈需結扎，最后保留甲狀腺中上部背面以及甲狀旁腺。留置負壓吸引管1 根，逐層縫合至皮膚層。（3）術后處理：視患者病情術后繼續服用碘劑及心得安，術后24 ～48h 拔除引流管，1 周拆線后出院。

1.3 觀察指標

隨訪時間為6 個月，統計術后復發、甲減、康復的患者數量。

1.4 統計學分析

運用SPSS22.0 軟件進行多分類Logistic 回歸分析，研究甲狀腺切除百分比與復發、加減、康復患者分布狀態之間的關系。計數資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。檢驗水準α=0.05。

2 結果

隨訪期間，45 例患者術后復發2 例（4.44%）、術后甲減3 例（6.67%）、術后康復40 例（88.89%）。各組具體情況如表2 所示。通過Logistic 回歸分析，甲狀腺切除百分比與復發（OR=2.414，P ＜0.05）、甲減（OR=3.057，P ＜0.05）、康復（OR=2.201，P＜0.05）患者分布狀態之間關系密切。通過多個樣本率間的多重比較，X1、X2 組術后復發例數最高，X4 組術后甲減例數最高，數據差異均有統計學意義（P ＜0.05）。而X2、X3 兩組患者術后康復例數最高，兩組之間通過樣本構成比比較數據差異無統計學意義（χ2=0.211，P ＞0.05）。說明甲狀腺切除百分比位于85%～95%的患者術后康復較佳，能夠明顯減少術后復發或甲減的發生率。

表2 各組患者術后復發、甲減、康復的分布情況[n（%）]

3 討論

年輕原發性甲亢患者（20 ～40 歲）主要是由格雷夫氏病引起，而毒性彌漫性甲狀腺腫以及自主性高功能甲狀腺結節為老年患者或碘缺乏患者產生甲狀腺功能亢進的主要原因。目前治療甲亢的主要方法包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療以及手術治療。抗甲狀腺藥物為甲亢治療的首選，種類較多，包含鋰劑、過氯酸鹽、硫脲類藥物等，不同藥物均存在各自的利弊[5]。研究顯示抗甲狀腺藥物存在一定的致甲狀腺腫以及致癌性，長期治療可導致甲狀腺體積增大并誘導新的甲狀腺結節形成[6]。放射性碘主要運用于成年甲亢患者，如今用于治療的碘131 能夠在局部起作用而不損害周圍組織，使用前必須對FT3、FT4 進行評估，否則濫用會導致甲狀腺細胞破壞和甲狀腺激素的釋放，從而引起甲亢加重以及相關并發癥的發生[7-8]。有研究顯示，碘131 的近遠期療效優于甲狀腺激素類藥物，除了有效改善患者病情以外還能降低復發率[9-10]。當前兩者治療無效時，甲狀腺次全切除手術是目前常用的治療Ⅱ度及以上甲亢的有效方法，治愈率較高[11]。可根據患者情況以及手術醫生經驗選擇開放手術或腔鏡微創手術，兩者各有利弊[12]。

正常人體甲狀腺形態大致相同，但原發性甲亢患者甲狀腺重量往往差異較大。原發性甲亢次全切除術中，過多地保留甲狀腺則得不到滿意的治療效果從而導致二次手術，過多地切除甲狀腺組織則能夠引起術后甲減的發生，同時術中甲狀旁腺以及喉返神經損傷的可能性增加。因此，臨床醫生的手術經驗相當重要，可顯著減少術后并發癥及復發率[13]。傳統原發性甲亢手術方法需要術中估算甲狀腺重量，按照百分比（80%～90%或90%～95%）進行切除，也可按照保留殘存量（3 ～5g 或6 ～8g）進行切除[14]。術前若能較準確地預估甲狀腺重量，術中才能根據不同患者的甲狀腺重量實現個體化的切除，以便于保留合適的甲狀腺殘存量。由于目前尚缺乏精確的甲狀腺測量方法，因此臨床研究提供的建議切除量或保留殘存量存在一定的差異。目前臨床較多研究原發性甲亢的不同術式治療，但較少提到術中甲狀腺切除比例對患者遠期療效的影響[15-16]。而通過術者經驗估算甲狀腺重量進行手術切除誤差較大，一定程度上導致不同的治療效果。本研究入組45 例患者，其中術后復發2 例，系X1 組（切除量80%含～85%）、X2 組（切除量85%含～90%），術后甲減3 例，系X3 組（切除量90%含～95%）、X2 組（切除量95%含～100%），而X4組甲減發生率明顯高（22.2%）。通過本研究得出，原發性甲亢患者術后遠期復發、加減的發生率以及患者的康復情況與術中甲狀腺殘存量關系密切。而且建議臨床甲狀腺切除百分比為85%～95%，利于提高遠期治愈率。

如今臨床常用的甲狀腺重量測量手段主要有CT 斷層掃描法、實時超聲法[17]、放射性核素平面顯像法[18]、聲速匹配技術[19]等。實時超聲法由于缺少測算甲狀腺峽部重量加之超聲操作主觀因素較多，造成的誤差一般在6%～9%；放射性核素平面顯像法由于缺少測算甲狀腺厚度，因此造成的誤差一般在20%左右；聲速匹配技術則受限于取樣框外組織性質影響，檢測穩定性不足；相比較而言，CT 斷層掃描法則較精準[20-21]。為長遠計，臨床仍需繼續尋求一種簡便、快速的甲狀腺測量或評估方法，有利于充分實現術前精確測量、術中精確切除、術后精確評估，使每位年輕醫生能夠迅速掌握更可靠的手術方法，才能使所有原發性甲亢患者得到更穩定、更滿意的療效。