成年患者股骨干陳舊性骨折髓內釘內固定結合斷端植骨的手術效果評價

文鏡響 譚達安

1.廣東省懷集縣人民醫院骨科，廣東懷集 526400；2.廣東省懷集縣人民醫院顱腦外科，廣東懷集 526400

股骨干陳舊性骨折是指患者畸形愈合、遲緩愈合以及不愈合，患者會出現不同程度的并發癥及后遺癥，如早期出現的休克、感染、內臟損傷、神經損傷等并發癥，嚴重危及著患者健康[1]。臨床上主要采用閉合復位內固定、切開復位內固定進行治療，其中髓內釘固定、傳統加壓鋼板與鎖定鋼板是主要使用的內固定物。隨著內固定技術、生物材料學、生物力學的不斷發展，股骨干骨折固定方式從傳統的骨折堅強內固定轉向了彈性固定，彈性固定更重視保護骨折端軟組織，不強于骨折的絕對穩定性[2]。單獨的髓內釘固定對于陳舊性骨折的治療效果欠佳，骨愈合時間較長，在彈性固定醫學理念的基礎上，通過髓內釘內固定、擴髓與斷端自體髂骨植骨治療相結合的方式，成為目前陳舊性骨折尤其是骨不愈合治療的一種常用方法。因此，本文研究觀察髓內釘內固定結合斷端植骨治療成年患者股骨干陳舊性骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2017 年1 月于我院就診的股骨干陳舊性骨折患者36 例，對其臨床資料進行回顧性分析，其中采用髓內釘內固定治療的18 例患者為對照組，采用髓內釘內固定結合斷端植骨的18 例患者為觀察組；所有患者經過X 線檢查均符合股骨干陳舊性骨折的診斷標準（術后骨折處疼痛；肢體活動異常；肢體畸形；肌肉萎縮；膝關節活動范圍縮小；斷端骨痂缺如等），納入標準：18 歲以上；未使用其他治療方法；排除標準：糖尿病；精神疾病；心臟病；惡性腫瘤；傳染性疾病等。對照組男11 例，女7 例，年齡22 ～62 歲，平均（41.2±4.5）歲，受傷到手術之間的時間為2 ～14d，開放性骨折2 例，閉合性骨折16例；觀察組男10 例，女8 例，年齡23 ～64 歲，平均（40.5±4.6）歲，受傷到手術之間的時間為3 ～14d，開放性骨折3 例，閉合性骨折15 例；兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

術前3 ～5 周為患者進行骨牽引治療，患者的患肢消腫及體溫恢復正常之后，進行手術。

對照組采用鋼板與髓內釘內固定治療，患者取仰臥位，以患者骨折位置為手術入路，逐層切開骨折部位皮膚及皮下組織，分離肌肉層，顯露骨折部位。C 臂透視下復位骨折，拉力螺釘固定，根據解剖鋼板大小，對周邊組織進行適當地鈍性分離，鋼板置于股骨干前外側，充公顯露鋼板孔。從鋼板孔中心部位垂直鉆孔，借助骨孔探測量測量整體厚度，取合適螺釘，與骨折斷端對齊，擰入螺釘。術畢沖洗閉合手術切口。

觀察組采用髓內釘內固定聯合斷骨植骨法治療。患者取仰臥位，調整腿部位置后，C 臂機透視下復位骨折。從大轉子頂部作一10cm 長手術切口，導針刺入梨狀窩后，與大轉子緊貼引出，C 臂確認導針進入髓腔中心位置后，給予近端擴髓操作，于骨折斷端附近骨皮質上用骨刀行魚鰾狀開槽，選擇足量髂骨松質骨植入骨折斷端及周圍，選擇直徑合適的主釘旋入，檢查骨折對位對線，準確無誤后，鎖定近端與遠端鎖釘，術畢常規縫合切口，留置負壓引流管。

術后第3 天即可安排患者進行關節功能訓練，在2 個月后可進行負重訓練，3 個月后即可完全負重。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術中出血量、手術時間、術后切口感染情況、術后疼痛、術后6 個月的Harris 髖關節評分及術后并發癥發生情況，并進行為期2 年的隨訪，觀察愈合情況。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS22.0 對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者術中出血量、術后引流量均顯著多于對照組（P ＞0.05）；觀察組患者手術時間顯著長于對照組（P ＜0.05）；觀察組患者骨折愈合率顯著高于對照組（P ＜0.05）；且觀察組患者的骨折愈合時間顯著短于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者疼痛指數和髖關節評分比較

觀察組術后疼痛指數顯著低于對照組（P ＜0.05），術后6 個月的Harris 髖關節評分則顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的疼痛指數和髖關節評分比較（）

表2 兩組患者的疼痛指數和髖關節評分比較（）

組別 n 疼痛指數 Harris髖關節評分（分）觀察組 18 0.82±1.11 97.26±2.51對照組 18 3.12±1.20 84.11±2.72 t 7.992 20.090 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者的感染率、膝關節僵硬發生率、內容物松動斷裂發生率顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

臨床又將股骨頭壞死（ONFH）稱為缺血性股骨頭壞死，本病病因復雜多樣，但骨缺血是常見的病理機制[3]。股骨頭壞死有多種原因，但常見的病理機制是骨組織缺血，因此發病機理和血供梗阻理論最為可取[4-5]。這一理論認為，由各種內外致病因素引起的骨組織血流減少，骨內營養血管網壓迫或流出靜脈閉塞，造成局部供血障礙，嚴重病例可導致無血管壞死組織[6]。早期疾病只能顯示單個主要血管受到損傷，隨著疾病的發展，如殘余血液循環不足以維持受損的正常血流量的骨細胞，骨髓組織將首先受損，隨后骨細胞壞死[7-8]。此病的主要群體是老年患者，加上老人機體退化、鈣流失嚴重，導致股骨頭壞死在臨床骨科的發病率呈遞增趨勢[9]。

股骨干陳舊性骨折的治療方法較多，主要有手術切開內固定法、交鎖髓內釘內固定法、骨折外固定支架以及植骨法[10]。本文研究髓內釘內固定結合斷端植骨治療成年患者股骨干陳舊性骨折的臨床療效，髓內釘內固定法具有一定彈性及強度，能夠防止患者的骨折部位發生移位或者旋轉，骨折愈合速度加快，促進患者術后康復[11]。在進行內固定手術時要避免血供再損傷，避免反復鉆孔，防止螺釘減少對骨折端的把持力，且避免了對手術軟組織造成較大損失，雖然破壞了骨皮質內層血液循環，但是能夠較快的恢復血運。保存了骨折周圍的血液循環[12]。術中進行擴髓能夠加快骨折的愈合，植骨材料需要與患者的骨整合，以恢復患者骨結構的完整性，在確保移植骨周圍軟組織的建立，來保護骨塊的完整性，植骨具有補充成骨基質，刺激新骨形成的作用[13]。

從力學角度分析，以鋼板作為偏心固定，以髓內釘作為中軸固定，通過中軸固定能夠使各方向力矩較小，且更為牢固，有助于患者早期功能鍛煉[14]。觀察組手術中采用擴髓穿針法，相較于非擴髓髓內針，更有助于增強骨折固定穩定性及生物力學強度，從而促進骨折愈合；擴髓時還能夠產生有骨移植效應的骨碎屑，在骨折斷端聚集的骨碎屑，能夠產生植骨效應，進一步提高骨折愈合率[15]。但需要較長手術時間完成各項精細手術操作，還可能增加出血量，因此，在術中需要注意輸血、感染預防。本文研究結果表明，觀察組患者手術時間顯著長于對照組（P ＜0.05）；觀察組患者骨折愈合率顯著高于對照組（P ＜0.05）；且觀察組患者的骨折愈合時間顯著短于對照組（P ＜0.05）。對于陳舊性骨折可能存在的各種愈合不佳甚至不愈合的問題，在治療過程中需要遵循去除原內固定物、清理骨折斷端、固定髓內釘與植骨的治療步驟，其中植骨材料可選擇髂骨、腓骨、股骨擴髓后獲得的骨碎屑等自體，也可以選擇異體骨。觀察組在保留原有髓內釘的基礎上，結合了自體植骨的方法治療，一方面，能夠使原有髓內釘固定后產生的軸向穩定性與應力分離模式保留，進而防止骨量進一步丟失，另一方面，自體骨植骨取自髂骨，具有取材方便、骨標本新鮮、不需特殊加工、節約植骨成本等優點，髂骨中有含量較大的松質骨，骨板厚，能夠確保植骨后與受區骨快速連接，不會產生異體排斥問題，有較強的骨誘導性，是目前骨折不愈合植骨的常用方法[16]。植骨過程中，對骨折斷端附近皮質通過骨鑿的方法鑿出一個魚鱗狀骨粗糙面，再進行植骨，能夠增加骨皮質與植入骨接觸面積，增強內固定穩定性[17]。在斷端植入成骨活性、骨傳導性、骨誘導性強的自體骨，并采用骨鑿的方法增加骨接觸面，減少骨間隙，通過自體骨成骨鏈氏的生物學效應，能夠刺激骨折端成骨，在增加陳舊性骨折骨性愈合率的同時，與轉子尖入路髓內釘固定聯合，形成更好的股骨旋轉復位效應，降低骨折翻修率，擴髓內釘對于骨質與髓釘接觸面積的增加有助于促進固定穩定性，增強局部血運，患者均能在6 個月內完成骨性愈合，且并發癥發生率更低，愈合效果更佳，輔助早期功能鍛煉，促進了關節功能恢復[18]。本研究中，觀察組骨折愈合時間、術后并發癥發生率顯著低于對照組（P ＜0.05），6 個月后 Harris 髖關節評分顯著高于對照組（P ＜0.05），聯合治療在促進骨性愈合與髂關節功能恢復上效果顯著。重要的是要注意，有時在髓內釘插入后，在沒有牽開器的情況下，輔助復位將進一步改善，這可能是因為髓內釘插入促使骨折后恢復的軟組織張力[15]。我們必須牢記的是，嚴重粉碎的股骨粗隆間骨折，特別是在抗轉子間骨折的情況下，通常需要由遠端代替。而一旦閉合手術不能獲得良好的復位效果，則必須進行開放復位，此時，雖然沒有經皮穿刺的優點，但由于其相對滑動的髖螺釘、生物力學的優點，還應選擇髓內釘固定。

綜上所述，采用髓內釘內固定結合斷端植骨治療成年患者股骨干陳舊性骨折，其手術時間較長，術中出血量較多，但術后并發癥發生率顯著降低，并縮短了患者的骨折愈合時間，以及提高了骨折愈合率，治療效果良好，值得在臨床上推廣使用。