臍帶脫垂16例臨床分析

盧 潔

深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518112

隱性臍帶脫垂和臍帶脫垂為疾病的不同階段，胎膜未破時臍帶位于胎先露前方或一側(cè)為隱性臍帶脫垂（也稱臍帶先露），胎膜破裂后臍帶脫出于胎先露的下方，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道，甚至經(jīng)陰道顯露于外陰，為臍帶脫垂（也稱真性臍帶脫垂）。臍帶脫垂在產(chǎn)科并不常見，是一種產(chǎn)科急癥，對母體生命安全影響不大，但往往導(dǎo)致胎兒急性缺氧，甚至死亡，是產(chǎn)科緊急剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)指征。本文回顧性分析本院收治的15 例臍帶脫垂及1 例隱性臍帶脫垂患者的診治過程及母兒結(jié)局，總結(jié)經(jīng)驗及教訓(xùn)，以期對臍帶脫垂患者的診治提供參考，改善母兒結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年1 月～2017 年12 月在本院住院分娩的孕婦共21 485 例，診斷臍帶脫垂15 例，隱性臍帶脫垂1 例，發(fā)生率為0.074%。

1.2 方法

回顧性分析15 例臍帶脫垂及1 例隱性臍帶脫垂患者的一般情況、診治經(jīng)過及母兒結(jié)局，并對10例胎盤病理檢查報告進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）臍帶脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎膜破裂孕婦，電子胎心監(jiān)護(hù)（胎監(jiān)）提示胎動或?qū)m縮時頻發(fā)不同程度變異減速甚至延長減速；陰道檢查在胎先露以下的側(cè)方或前方觸及有搏動感的條索狀物。（2）隱性臍帶脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎膜未破孕婦，胎監(jiān)可正常，但彩色多普勒超聲（彩超）檢查提示臍帶先露。（3）臍帶過長的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臍帶長度＞100cm。（4）帆狀胎盤及球拍狀胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：分娩后檢查胎盤，臍帶附著在胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤為帆狀胎盤，臍帶附著在胎盤邊緣為球拍狀胎盤。（5）小于孕齡兒（small for gestation，SGA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10 百分位以下[1-2]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

孕婦平均年齡（29.54±2.22）歲（17 ～41 歲），初產(chǎn)婦7 例，經(jīng)產(chǎn)婦9 例，孕次1 ～5 次，產(chǎn)次1 ～3次，定期產(chǎn)前檢查8 例（產(chǎn)檢7 次以上），不定期產(chǎn)前檢查5 例，從未產(chǎn)前檢查3 例，1 例孕周為30+2周，其余孕周為37 ～41 周，頭位11 例，臀位4 例，橫位1 例，1 例合并妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），2 例合并輕度子癇前期，胎膜早破6 例，部分性前置胎盤1 例，低置胎盤1 例，臍帶繞頸1 周3 例，其中1 例并有臍帶過長，臍帶真結(jié)1例，入院后完成胎監(jiān)11 例，羊水清11 例，Ⅰ度污染1 例，Ⅱ度污染2 例，Ⅲ度污染2 例。胎盤送病理檢查10 例。

2.2 診治經(jīng)過

隱性臍帶脫垂1 例，孕38+3周時彩超提示臀位，臍帶先露，入院次日行剖宮產(chǎn)術(shù)，其余孕婦均臨產(chǎn)后診斷。1 例宮口開大2cm 時胎監(jiān)出現(xiàn)頻發(fā)重度變異減速，陰道檢查S-2，胎膜未破，行人工破膜了解羊水性狀，見羊水清，臍帶脫出于宮頸口外，急診剖宮產(chǎn)。其余14 例胎膜早破6 例，進(jìn)入產(chǎn)程后胎膜自破8 例。其中5 例首次陰道檢查即發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，未行胎監(jiān)，5 例中1 例為經(jīng)產(chǎn)婦，臀位，宮口開全，行臀牽引術(shù)，1 例為120 出診時診斷臍帶脫垂，故直送手術(shù)室剖宮產(chǎn)，其余3 例均在產(chǎn)房急診剖宮產(chǎn)。1例胎膜早破患者，宮口開大2cm 時陰道檢查過程中再次發(fā)生胎膜破裂，臍帶脫出于胎頭側(cè)方，胎監(jiān)為Ⅰ級胎監(jiān)，急診剖宮產(chǎn)，其余8 例患者均為臨產(chǎn)后持續(xù)胎監(jiān)出現(xiàn)頻發(fā)的與宮縮相關(guān)的不同程度的可變減速甚至延長減速，伴或不伴羊水污染，陰道檢查均于胎先露以下的前方或側(cè)方觸及搏動的臍帶，明確診斷，其中宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦2 例，1 例行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，1 例臀位，早期早產(chǎn)，患者及家屬拒絕剖宮產(chǎn)，行臀牽引術(shù)，其余孕婦，均以急診剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。見表1。

2.3 母兒結(jié)局

1 例隱性臍帶脫垂孕婦行擇期剖宮產(chǎn)，15例臍帶脫垂孕婦，診斷至胎兒娩出平均時間為（25.54±3.33）min（7 ～57min），產(chǎn)鉗助產(chǎn)1 例，臀牽引術(shù)2 例，急診剖宮產(chǎn)術(shù)12 例，手術(shù)室剖宮產(chǎn)5例，產(chǎn)房剖宮產(chǎn)8 例，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）3 例，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉（continual epidural anesthesia，CEA）1 例，局部麻醉9 例，腹部橫切口6 例，直切口7 例，局部麻醉手術(shù)患者均述術(shù)中疼痛難忍，對腹部切口美觀度不滿意，但未出現(xiàn)臟器損傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后經(jīng)過順利，腹部術(shù)口均如期愈合。

新生兒男10 例，女6 例，1 例早期早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量為1000g，其余新生兒出生平均體質(zhì)量為（3098.67±100.36）g（2500 ～3700g），其 中SGA3 例，1 例產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒1、5min Apgar 評分分別為2 ～8 分，1 例臀牽引術(shù)出生早期早產(chǎn)兒，1、5min Apgar 評分分別為1 ～1 分，2 例剖宮產(chǎn)出生的新生兒1、5min Apgar 評分分別為5 ～9 分，其余新生兒出生后Apgar 評分正常，早期早產(chǎn)兒死亡1 例，因新生兒窒息、羊水污染轉(zhuǎn)新生兒科5 例。見表2。

3 討論

3.1 臍帶脫垂的病因

臍帶脫垂多發(fā)生于先露不能良好銜接時，如胎位異常、胎頭高浮、胎兒過小，臍帶過長及球拍胎盤、胎盤低置也可以增加臍帶脫垂的可能性，羊水過多時，羊膜腔壓力增高，胎膜破裂時臍帶可能被羊水沖出[2]。本院發(fā)生的臍帶脫垂，符合以上常見的發(fā)病原因，但未發(fā)現(xiàn)羊水過多情況，并有輕度子癇前期、GDM 等合并癥出現(xiàn)，分娩時普遍觸及臍帶張力較低，產(chǎn)后檢查臍帶，一些病例臍帶較細(xì)，胎盤病理檢查提示臍帶直徑0.8 ～1.9cm，并有臍帶水腫，過度扭轉(zhuǎn)，臍靜脈炎，臍動脈炎，臍帶局部出血，臍帶小血腫等病理情況，考慮臍帶脫垂除外上述原因外，還與臍帶自身發(fā)育缺陷及其他病理狀況有關(guān)，導(dǎo)致臍帶不能維持足夠的張力，在重力作用下脫出于胎先露下方或側(cè)方，甚至經(jīng)宮頸脫出于陰道，這也可能是胎膜早破是產(chǎn)科最常見的妊娠期間病種[3]，而臍帶脫垂卻少見的原因。臍帶病變造成胎兒血供受限，影響胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換，所以胎兒體重普遍偏小，分娩過程中可能發(fā)生

羊水污染。此外，相關(guān)資料表示[4]，人工破膜后的臍帶脫垂在大多數(shù)病例中都出現(xiàn)（62%）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在宮頸擴(kuò)張＜ 6cm、胎頭任何位置和宮頸擴(kuò)張＜ 6cm、胎頭位置 ≤ -3 時，人工破膜發(fā)生臍帶脫垂風(fēng)險增高[5]。因此，臨床上人工破膜前需仔細(xì)評估，盡量減少人為因素導(dǎo)致的臍帶脫垂。

表1 16例臍帶脫垂孕婦的診治經(jīng)過

表1 16例臍帶脫垂孕婦的診治經(jīng)過 續(xù)表

3.2 臍帶脫垂的診斷

本院隱性臍帶脫垂的診斷極低，往往都是發(fā)展至臍帶脫垂才作出診斷。追蹤患者門診產(chǎn)檢時或入院后未臨產(chǎn)、胎膜未破時所行胎監(jiān)[5-6]，無應(yīng)激實驗均為反應(yīng)型，并未出現(xiàn)伴隨胎動的胎心率減慢或減速，這可能與先露未對臍帶造成明顯壓迫有關(guān)，而臨產(chǎn)及胎膜破裂后的孕婦，胎監(jiān)基本都出現(xiàn)與宮縮相關(guān)的頻發(fā)的程度不同的可變減速甚至延長減速，但胎心率基線正常，中度變異[7-8]，有或無加速，可伴有羊水污染，并未出現(xiàn)胎心基線慢、平直的情況，以上胎監(jiān)表現(xiàn)與第8 版及第3 版《婦產(chǎn)科學(xué)》不盡相同。所以，胎監(jiān)對臨產(chǎn)前的隱性臍帶脫垂無明顯診斷價值，需要詳細(xì)的彩超檢查作出診斷[9-10]，建議所有孕婦定期產(chǎn)檢，若有臍帶脫垂的高危因素存在，需警惕其發(fā)生，并需注意，臍帶繞頸也并非發(fā)生臍帶脫垂的保護(hù)因素，妊娠晚期彩超檢查時應(yīng)注意探查先露前方及側(cè)方是否有臍帶血流出現(xiàn)，努力提高臍帶先露的檢出。已臨產(chǎn)孕婦需要持續(xù)胎監(jiān)，若出現(xiàn)與宮縮相關(guān)的頻發(fā)的程度不同的變異減速或延長減速，需及時行陰道檢查[11-12]，必要時經(jīng)會陰或陰道行彩超檢查明確診斷，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂。

3.3 臍帶脫垂的治療

對于臍帶脫垂孕婦，無論隱性或真性，取側(cè)向臍帶脫出的對側(cè)，頭低臀高位可以減輕先露對臍帶的壓迫。彩超診斷的隱性臍帶脫垂，若臍帶位于先露前方，改變體位后臍帶自行還納的可能性不大[13-14]，胎膜破裂后即成為臍帶脫垂，大多需要急診剖宮產(chǎn)，若臍帶脫出于陰道口外，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險大增，不論何種胎先露，均應(yīng)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。對于經(jīng)產(chǎn)婦，頭先露，超聲檢查提示臍帶位于胎頭側(cè)方，可通過改變體位期待臍帶自行還納，但需與孕婦及家屬做好充分溝通，取得理解，不能排除胎膜破裂時發(fā)生臍帶脫垂。有臍帶脫垂高危因素的孕婦，胎監(jiān)出現(xiàn)與胎動或?qū)m縮相關(guān)的變異減速或延長減速，應(yīng)考慮臍帶脫垂可能，陰道檢查要仔細(xì)，慎行人工破膜，同時應(yīng)杜絕無指針的人工破膜，減少臍帶脫垂的發(fā)生。臍帶脫垂的結(jié)局，取決于為減輕胎兒臍帶壓迫、使胎兒在子宮內(nèi)復(fù)蘇和加快分娩所采取的干預(yù)措施的及時性和適宜性[15]。臍帶脫垂患者，建議剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，特別是頭先露患者，不建議產(chǎn)鉗助產(chǎn)，因為即便臍帶脫垂于胎頭旁，臍帶還納仍困難，安放產(chǎn)鉗后加重對臍帶壓迫，而臀先露患者，先露對臍帶壓迫相對較輕，充分評估陰道助產(chǎn)可能性，手術(shù)醫(yī)生有豐富的陰道助產(chǎn)經(jīng)驗，可慎行臀牽引，新生兒結(jié)局好于產(chǎn)鉗助產(chǎn)。臍帶脫垂是產(chǎn)科Ⅰ類剖宮產(chǎn)（30min 內(nèi)娩出胎兒）指針[16]，往往在局麻下手術(shù)，建議選擇腹部直切口剖宮產(chǎn)，避免發(fā)生胎兒損傷及新生兒窒息。至于胎兒娩出時間及手術(shù)地點、麻醉方式的選擇，與臍帶脫垂的程度有關(guān)。若臍帶脫垂于胎先露前方陰道內(nèi)甚至脫出于陰道口，脫出較長，不宜搬動患者，應(yīng)將臍帶還納于陰道內(nèi)，就地施行局部麻醉下腹部直切口剖宮產(chǎn)術(shù)，盡快娩出胎兒，搶救胎兒生命。若臍帶僅脫出于胎先露側(cè)方剛顯露于陰道內(nèi)，脫出極短，孕婦取側(cè)向臍帶脫出的對側(cè)，頭低臀高位，胎監(jiān)趨好，轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室在CSEA 下行剖宮產(chǎn)是可行的，本院近年即參照該標(biāo)準(zhǔn)治療臍帶脫垂孕婦，并未增加新生兒窒息的發(fā)生[7]。建議產(chǎn)程中積極使用CSEA 分娩鎮(zhèn)痛，除減輕孕婦分娩痛苦外，對于產(chǎn)程中出現(xiàn)需緊急處理的意外情況，可以通過硬膜外導(dǎo)管加藥，快速達(dá)到手術(shù)麻醉要求，縮短急診手術(shù)時間。

總之，臍帶脫垂是一種少見的產(chǎn)科急癥，常造成胎兒急性缺氧甚至死亡，大多數(shù)孕婦需承受局部麻醉剖宮產(chǎn)的痛苦。臍帶脫垂除外胎先露異常，胎兒過小，臍帶過長，球拍胎盤等高危因素外，可能與臍帶的自身發(fā)育異常及某些病理狀況有關(guān)。定期產(chǎn)前檢查，晚孕時詳細(xì)的彩超檢查可能發(fā)現(xiàn)臍帶先露，提高隱性臍帶脫垂的診斷率，制定合理的診療計劃，改善母兒結(jié)局。臨產(chǎn)后的孕婦應(yīng)該持續(xù)胎監(jiān)，若出現(xiàn)頻繁的變異減速甚至延長減速，需立即仔細(xì)行陰道檢查，必要時可經(jīng)會陰或陰道彩超檢查以明確診斷，慎行人工破膜。臍帶脫垂首選剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，可避免新生兒重度窒息的發(fā)生，至于胎兒娩出時間與臍帶脫垂嚴(yán)重程度有關(guān)，要求30min 內(nèi)娩出胎兒值得商榷，應(yīng)在保證胎兒安全的情況下盡量減少母體的痛苦和損傷。

針對臍帶脫垂這一少見的產(chǎn)科急癥，目前已有的跨專業(yè)、多學(xué)科產(chǎn)科急救團(tuán)隊培訓(xùn)項目和模擬場景演練，以提高醫(yī)務(wù)人員危機(jī)識別和管理技能，所有參與者必須認(rèn)識和管理由于臍帶脫垂造成的胎兒窘迫[8]，并以緊急手術(shù)的方式作出反應(yīng)。據(jù)研究，這類培訓(xùn)可以改善團(tuán)隊合作，但是否會影響長期的兒科結(jié)果，如腦癱發(fā)生率，仍需要進(jìn)行長期隨訪研究[9]。