早期介入栓塞治療腦動脈瘤破裂療效及安全性研究*

龍曉東,李愛國,劉之彝,楊與敏

四川省德陽市人民醫院神經外科(德陽618000)

腦動脈瘤指的是顱內動脈在先天或后天因素損傷管壁，導致腦動脈內腔內出現局限性囊性擴張，進而導致動脈壁發生瘤狀突出。沒有破裂的動脈瘤一般沒有異常的表現，腦動脈瘤破裂病情危重，是造成蛛網膜下腔自發性出血的主要原因之一，具有較高的病死率和致殘率[1]。研究報道動脈瘤破裂的致殘率高達50%，病死率高達60%[2]，手術治療是挽救腦動脈瘤破裂患者生命和改善患者預后的有效手段。常規開放性手術危險性高，介入栓塞是當前治療腦動脈瘤破裂的主要方法之一，但對于手術治療時機的選擇還存在一定爭議，本研究給予腦動脈瘤破裂患者早期微彈簧圈介入栓塞治療，觀察臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取本院在2017年6月至2018年6月收治的120例老年腦動脈瘤破裂患者作為研究對象。納入標準：①入院時均經數字減影血管造影(Digital substraction angiography, DSA)檢查確診；②患者及家屬對本研究知情同意；③患者能積極配合治療和調查。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②伴有心、肝、腎、肺嚴重功能損傷者；③合并精神障礙疾病和認知功能障礙者；④伴有惡性腫瘤者。根據患者入院后治療時間的不同，將入院3 d內行介入栓塞治療的72例納入觀察組，將入院3 d后治療的48例納入對照組。觀察組，男43例，女29例，年齡24～73歲，平均( 48.87±4.58)歲；動脈瘤直徑2～24 mm，平均(7.31±1.76)mm；Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級16例；Ⅲ級27例，Ⅳ級18例，Ⅴ級1例。對照組，男28例，女20例，年齡23～75歲，平均( 49.37±5.16)歲；動脈瘤直徑2～25 mm，平均(7.58±1.82)mm；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級10例；Ⅲ級17例，Ⅳ級14例，Ⅴ級1例。兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方法 兩組患者入院后均給予控制血壓、抗血管痙攣、降顱壓、預防消化道出血以及補液等常規治療，并進行持續血氧飽和度監測與心電監護。觀察組在入院3 d內行介入栓塞治療，對照組在入院3 d后行介入栓塞治療。介入栓塞治療方法：氣管插管全身麻醉成功后，行股動脈穿刺，通過DSA檢查，動脈造影了解腦動脈瘤情況，包括位置、大小、形態以及與周圍血管的關系。根據動脈瘤情況，在微導絲引導下將彈簧圈微導管送入動脈瘤腔內，選擇型號合適的微彈簧圈介入，實施栓塞操作，確定填塞完好后，確保腦動脈瘤內沒有造影劑滯留后，將微導管和導引導管撤出。術后6 h拔鞘，在穿刺點上方1 cm處壓迫股動脈15 min，出血停止后，常規加壓包扎，術后1 d內下肢嚴格制動。介入栓塞術后，進行升壓、稀釋血液、擴容治療，并給予尼莫地平片預防腦血管痙攣。

3 觀察指標及療效判定 記錄患者術后自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間和睜眼時間，統計兩組臨床療效和術后并發癥發生情況。隨訪6個月，腦血管造影復查，記錄患者改良Barthel(MBI)[3]評分和改良Rankin量表(mRS)[4]評分。MBI評分量表包括洗澡、穿衣、進食等11個方面能力，分為5個等級，每個等級1～5分，分數越高，提示患者預后越好；mRS評分為0～6分，分數越高，提示預后效果越差。臨床療效：患者術后腦動脈瘤栓塞率達到100%為完全栓塞，患者術后腦動脈瘤栓塞率達到90%～99%為次完全栓塞，患者術后腦動脈瘤栓塞率在80%以下為不完全栓塞。

結 果

1 兩組患者術后恢復情況比較 見表1。與對照組相比，觀察組術后自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間和睜眼時間均顯著縮短(P<0.05)。

表1 兩組患者術后恢復情況比較(min)

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組臨床療效比較 見表2。與對照組相比，觀察組完全栓塞率顯著提高(P<0.05)，次完全栓塞率和不完全栓塞率顯著降低(P<0.05)。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表3。與對照組相比，觀察組腦血管痙攣、動脈瘤再次破裂、腦積水、蛛網膜下腔出血發生率和復發率顯著降低(P<0.05)。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

4 兩組術后改良MBI評分和改良mRS評分比較 見表4。觀察組術后6個月的改良MBI評分顯著高于對照組(P<0.05)，mRS評分顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組術后改良MBI評分和改良mRS評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

腦動脈瘤在神經外科中較為常見，可發生在任何年齡，腦動脈瘤破裂是造成自發性蛛網膜出血的常見原因。腦動脈瘤與先天性因素、蛋白基因突變、流體動力學效應、顱內動脈先天缺陷以及高血壓等有關，臨床病例顯示顱內血管同外周血管結構存在差異性，內外膜彈力組織相對較少，中層較為薄弱，動脈血管退化和炎癥反應、創傷造成的血管壁損傷等幾年可促進腦動脈瘤的形成[5]。腦動脈瘤患者在臨床中主要表現為劇烈頭痛、大汗淋漓、頻繁嘔吐、頸強直、發熱、昏迷、意識障礙等，若沒有得到有效救治，有40%以上的患者在發病3周內會發生再出血狀況，且再出血患者中，病殘率為80%[6]。

當前，對于腦動脈瘤破裂患者的治療主要以手術為主，傳統的手術操作復雜、創傷大、術后并發癥多，由于顱底和基底動脈上段空間有限，該部位的動脈瘤病變顯示較為困難，手術操作風險大[7]。近年來，隨著介入栓塞技術的發展和醫師操作經驗的積累，栓塞適應證也不斷擴大。微創介入栓塞治療腦動脈瘤破裂相對傳統手術而言，創傷小，無需實施開顱手術，僅通過在股動脈做小切口便可植入導管，將微彈簧圈送入動脈瘤位置，不會損傷血管，創傷小、術后恢復快[8]。雖然介入栓塞治療腦動脈瘤的臨床療效已經得到肯定，但關于手術時間還值得進一步探討。傳統手術認為早期實施手術操作，可能會加重腦血管損傷。隨著介入技術的發展，即便患者伴有血管痙攣狀況，微導管也能順暢進入動脈瘤，不會加重患者痙攣程度，這就會早期介入栓塞治療腦動脈瘤提供了可行的依據[9]。本研究結果顯示，觀察組術后自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間和睜眼時間均較對照組顯著縮短，提示早期介入栓塞治療腦動脈瘤破裂可顯著縮短患者術后快速蘇醒。觀察組完全栓塞率為90.28%，顯著高于對照組的52.08%，觀察組術后6個月的改良MBI評分顯著高于對照組，mRS評分顯著低于對照組，這與既往研究相符[10]，提示早期介入栓塞治療腦動脈瘤破裂出血效果滿意，可顯著改善患者預后。在安全性上，觀察組腦血管痙攣、動脈瘤再次破裂、腦積水、蛛網膜下腔出血發生率和復發率顯著低于對照組，提示早期介入栓塞治療腦動脈瘤破裂出血安全性高，可顯著減少術后并發癥發率和復發率。

綜上所述，對于腦動脈瘤破裂患者，早期給予介入栓塞治療效果好，可顯著提高栓塞成功率，促進患者術后意識快速恢復，減少術后并發癥，改善患者預后。