瘢痕子宮產婦再次妊娠行陰道試產的可行性及影響因素

李劍紅 吳曉玲

[摘要] 目的 分析瘢痕子宮產婦再次妊娠經陰道試產分娩的可行性與相應的影響因素。 方法 選取2018年4月～2019年2月本院分娩的瘢痕子宮再次妊娠產婦300例為研究對象;按照隨機數字表法結合自愿原則將產婦分成對照組與觀察組，每組各150例;對照組予以常規圍產期保健及指導措施，觀察組在對照組基礎上聯用體重控制方案，分析組間單因素及多因素結果。 結果 觀察組分娩時間、住院時間均顯著縮短于對照組（P<0.05）;觀察組產前BMI、產時出血量均顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組并發癥發生率稍低于對照組（P>0.05）;A組陰道試產時間均<7 h，B組陰道試產時間≥7 h者111例、<7 h者27例，組間數據比較存在顯著性差異（P<0.05）;A組妊娠期間母體增加體重<15 kg、15～20 kg、>20 kg與B組間比較，數據存在顯著性差異（P<0.05）;瘢痕子宮產婦再次妊娠行陰道試產可行性Logistic回歸分析多因素包括陰道試產時間、妊娠期間母體增加重量、產時出血量、產前BMI（P<0.05）。 結論 瘢痕子宮產婦再次妊娠時開展陰道試產存在一定的可行性，陰道試產時間、妊娠期間母體增加體重、產時出血量及產前BMI均為陰道試產可行性的影響因素。

[關鍵詞] 瘢痕子宮;再次妊娠;陰道試產;影響因素

[中圖分類號] R714.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0063-04

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and corresponding influencing factors of vaginal trial production for second pregnancy in the puerpera with scarred uterus. Methods A total of 300 puerpera with scarred uterus who delivered the second time in our hospital from April 2018 to February 2019 were selected as subjects. According to the random number table method combined with the voluntary principle， the puerpera were divided into the control group and the observation group， with 150 cases in each group; the control group was given measures such as routine perinatal care and guidance. The observation group was further given weight control protocol on the basis of the control group. The single-factor and multi-factor results were analyzed between groups. Results The delivery time and length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）; the prenatal BMI and intrapartum hemorrhage volume in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）; the incidence rate of complications in the observation group was slightly lower than that in the control group（P>0.05）; the time of vaginal trial production in group A was <7 h. There were 111 cases in group B with vaginal trial production time ≥7 h and 27 cases with the time <7 h. There were statistically significant differences between the groups（P<0.05）; there were statistically significant differences in the gains of maternal body weight <15 kg， 15-20 kg and >20 kg in the group A compared with the group B during pregnancy（P<0.05）. According to the Logistic regression analysis， the multiple factors for the vaginal trial production for second delivery in the puerpera with scarred uterus included vaginal trial delivery time， maternal weight gain during pregnancy， intrapartum hemorrhage， and prenatal BMI（P<0.05）. Conclusion It is feasible to carry out vaginal trial production for second delivery in the puerpera with scarred uterus. The time of vaginal trial production， maternal weight gain during pregnancy， intrapartum bleeding volume and prenatal BMI are all influencing factors for the feasibility of vaginal trial production.

[Key words] Scarred uterus; Second pregnancy; Vaginal trial production; Influencing factors

剖宮產作為難產產婦的主要解決方式在臨床上應用率較高，而又因其失敗率較低，使得選擇經剖宮產結束分娩者不斷增加。但目前，二胎政策在全國已經全面開放，加上國民物質條件的極大改善，瘢痕子宮產婦妊娠率不斷提升，因此如何保證瘢痕子宮產婦再次妊娠的安全性就顯得非常重要，而且其中高齡孕婦較多，這使得再次妊娠的安全性受到了一定的影響。現已有學者提出瘢痕子宮者經陰道分娩的可行性，并已在臨床上開始應用[1-3]。本研究選取瘢痕子宮再次妊娠者300例，依據隨機數字表法結合自愿原則將其分成對照組（n=150）與觀察組（n=150），分析組間單因素差異及多因素，旨在探討瘢痕子宮產婦再次妊娠時選擇陰道試產方式分娩的可行性以及相應的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年2月本院分娩的瘢痕子宮再次妊娠產婦300例為研究對象，依據隨機數字表法結合自愿原則，將產婦分為對照組與觀察組，每組各150例。對照組，年齡26～38歲，平均（31.43±3.25）歲，體重49～82 kg，平均（58.68±4.50）kg，孕次1～5次，平均（3.25±1.63）次，產次1～3次，平均（1.95±0.35）次;孕周37～41周，平均（39.50±0.59）周;距上次剖宮產24～45個月，平均（32.75±5.57）個月，胎兒體重2550～3492 g，平均（3345.50±223.79）g。觀察組，年齡25～39歲，平均（31.27±3.46）歲，體重47～83 kg，平均（58.17±4.92）kg，孕次1～4次，平均（3.20±1.37）次，產次1～4次，平均（1.86±0.32）次;孕周37～41周，平均（39.32±0.64）周;距上次剖宮產25～47個月，平均（32.52±6.22）個月，胎兒體重2535～3480 g，平均（3390.52±250.67）g。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有瘢痕子宮產婦、家屬均對研究內容知情同意，自愿參與，并簽署知情同意書。

納入標準：①入院后經腹部超聲探查存在宮內單活胎，且頭盆對稱;②距離上次剖宮產至少24個月，且為子宮下段切口;③骨盆測量數值正常。排除標準：①凝血障礙、腫瘤;②傳染性疾病;③嚴重內科及外科疾病;④入院后超聲檢出子宮下段瘢痕存在不連續、瘢痕處壓痛等異常;⑤雙胎、多胎妊娠。

1.2 方法

對照組予以常規圍產期保健及指導措施，同時查體，比如測量身高、體重、測量骨盆及新生兒頭部等;觀察組在對照組基礎上聯用體重控制方案，主要包括以下幾點：①于產婦孕13周前計算體重指數（BMI）數據，制定體重控制目標，確定責任醫護人員，落實崗位責任制;同時加強培訓，培訓內容包括分娩風險計算公式，產前BMI、產時出血量等瘢痕子宮再次妊娠影響因素，醫學心理學等;由科室主任、護士長及資深醫護人員擔任講師，且鼓勵科室內醫護人員積極參與，定期考核，提升科室內醫護人員專業素養。②由于很多產婦對分娩疼痛、剖宮產等方面不了解，加上產婦情緒變化明顯異常，很容易出現焦慮、焦躁，需醫護人員在了解其臨床資料的前提下，通過面對面交流、播放視頻、邀請參加專題講座、發放健康資料手冊等方式，向產婦、家屬講解瘢痕子宮、瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇技巧、再次剖宮產及相應的時機選擇技巧，分娩后自我保健及科學喂養知識，消除產婦、家屬的顧慮，舒緩其焦慮等負面情緒，提升其配合度，避免因情緒異常、不良心理狀態對分娩結果造成不利影響，促使產婦正確對待陰道試產及再次剖宮產，選擇勇敢面對。③分娩前，醫護人員做好器械、藥物及配血準備，持續監測產婦生命體征及陰道試產指征，第二產程予以會陰側切術以縮短第二產程，以此降低對母嬰的負面影響;若出現陰道異常出血、難產、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等情況，需立即停止陰道試產，轉為剖宮產;分娩過程中，需針對產前及產時出現的負面情緒，立即予以心理安撫。待宮口開全后，囑其根據醫護人員囑咐，調整呼吸、體位，配合用力，直至分娩結束為止。④分娩后，常規進行軟產道檢查，及時發現瘢痕破裂，持續監測產婦生命體征，每隔15～30 min子宮按摩1次;告知胎兒情況;可予以其母嬰接觸，增加母嬰感情。

1.3 觀察指標

①組間時間指標、產前BMI及產時出血量差異，比較分娩時間、住院時間、產前BMI及產時出血量差異;②組間并發癥發生情況差異，其中并發癥發生情況按照宮縮乏力、胎兒窘迫、產后大出血分析;③觀察組內不同亞組間資料比較，根據成功自然分娩、再次剖宮產將觀察組內瘢痕子宮產婦分為A組及B組，比較兩組試產時間、產前實驗室指標及妊娠體重增加;其中，分娩時間按照<7 h、≥7 h，產前實驗室指標按照血紅蛋白、血小板、白蛋白、血肌酐、血尿酸、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）進行分析;妊娠體重增加按照<15 kg、15～20 kg、>20 kg進行分析。血紅蛋白及血小板利用普朗XFA6100A型血液細胞分析儀檢測，血肌酐、血尿酸、ALT均經由美國AWARENESS全自動生化免疫分析儀進行檢測;APTT經上海禾午生物shhebio APTT檢測試劑盒，利用凝固法進行檢測;④瘢痕子宮產婦再次妊娠行陰道試產影響因素;其中，①、②、③為單因素分析，④為Logistic多因素分析。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS22.0統計軟件進行分析，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，且經回歸分析陰道試產影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組時間指標、產前BMI及產時出血量差異比較

觀察組分娩時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）;觀察組產前BMI、產時出血量均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率稍低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3觀察組內不同亞組間資料比較

觀察組自然分娩12例（A組，8.00%），再次剖宮產者138例（B組，92.00%）;A組陰道試產時間均<7 h，B組陰道試產時間≥7 h者111例、<7 h者27例，組間數據存在顯著性差異（P<0.05）;A組產前血紅蛋白、血小板及白蛋白等實驗室指標與B組間比較無顯著性差異（P>0.05）;A組妊娠期間母體增加體重<15 kg、15～20 kg、>20 kg與B組間比較，數據存在顯著性差異（P<0.05）。見表3。

2.4瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產分娩的可行性Logistic多因素分析

瘢痕子宮產婦再次妊娠行陰道試產可行性Logistic回歸分析顯示，陰道試產時間（OR=1.1652，P=0.0284）、妊娠期間母體增加重量（OR=1.7765，P=0.0225）、產時出血量（OR=1.4574，P=0.0168）、產前BMI（OR=1.7953，P=0.0054）均為瘢痕子宮再次妊娠經陰道試產分娩的可行性的影響因素。見表4。

3討論

瘢痕子宮通常是指因子宮手術或因剖宮產而造成瘢痕遺留的子宮，常見原因包括子宮肌瘤剔除術、清宮術、剖宮產等[4-6]。目前，隨著宮腔鏡在不同醫療機構中逐漸普及，將子宮粘連分解時對子宮肌層造成損傷者也納入瘢痕子宮范疇內。國內臨床上，非絕對醫學指征者經由剖宮產分娩率一直居高不下，加上隨著我國“二胎二孩”政策的全面開放，很多瘢痕子宮女性選擇再次妊娠，且其中不少恐懼子宮破裂、產后大出血、腹腔臟器損傷及胎盤植入或不孕不育癥等并發癥發生風險，直接選擇再次經剖宮產結束分娩，但需要注意的是，瘢痕子宮者妊娠后選擇經剖宮產終止妊娠的圍產期風險相對于非瘢痕子宮產婦更高，嚴重威脅母嬰健康。因此，目前針對上述情況，醫務人員提出瘢痕子宮產婦經陰道分娩方式結束妊娠的可能性，并已做出相應研究[7-8]。剖宮產產婦再次妊娠后對分娩方式的選擇主要依賴于產科醫生對子宮瘢痕愈合情況來決定，而產科醫生考慮最多的是瘢痕子宮發生破裂的風險程度以及能否承受生產過程中產生的宮腔壓力[9-10]。黃冬梅[11]研究發現，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗的危險因素主要包括嬰兒體重、產婦年齡、產前BMI及與前次剖宮產間隔時間等，證實瘢痕子宮孕婦再次妊娠經陰道分娩終止妊娠存在一定的危險因素，能夠造成陰道試產失敗。

隨著醫療、護理技術的逐漸完善，大大改善了瘢痕子宮產婦的切口愈合程度，在臨床中對產婦各種監護手段的應用實施，給瘢痕子宮產婦經陰道分娩提供了安全保障，在瘢痕子宮產婦生產過程中，醫護人員應嚴密監測產婦的各項生命體征、產程進展及胎兒狀況，及時妥善處理出現的各種突發異常情況[12]。本次研究中，觀察組及對照組分別采取體重控制措施聯用常規圍產期保健指導、常規圍產期保健指導等方案，觀察組通過分娩前控制體重，分娩過程中加強管理，根據相應需要調整產婦體位，配合醫師盡快結束分娩[13]。結果顯示觀察組分娩時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），提示采用體重控制措施+圍產期護理，有助于加速分娩，縮短產程。觀察組產前BMI、產時出血量均顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組并發癥發生率稍低于對照組（P>0.05），提示BMI可能對產婦分娩方式、產時出血發生風險造成一定的影響。觀察組A組宮頸擴張、陰道試產耗時及妊娠期間母體體重增長量與B組間比較，存在顯著性差異（P<0.05），提示在陰道試產過程中，宮頸擴張程度、陰道試產時間與分娩難度間存在著一定的關聯，而妊娠期間體重增長量與BMI關系緊密，是能夠對陰道分娩能否成功均造成影響的單因素。而經Logistic回歸分析多因素顯示，陰道試產時間、妊娠期間母體增加重量、產時出血量、產前BMI是能夠對瘢痕子宮再次妊娠造成影響的因素（P<0.05）。本次研究存在者一定局限性，比如并未將孕周、剖宮產次數及胎兒體重、瘢痕位置及妊娠間隔時間等納入實驗設計中[14-17]。如有必要，可擴大樣本量，進一步研究。

綜上所述，瘢痕子宮產婦再次妊娠時開展陰道試產存在一定的可行性，但需警惕陰道試產時間、妊娠期間母體增加體重、產時出血量及產前BMI等能夠對陰道試產成功與否造成影響的風險因素。

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（收稿日期：2019-03-08）