硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉對老年低位直腸癌患者機體氧化應激反應的影響

徐義國 吳祥 李紅寶 朱斌斌 朱偉

[摘要] 目的 分析硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉對老年低位直腸癌患者機體氧化應激反應的影響。 方法? 選取2016年1月～2019年1月我院收治的62例老年低位直腸癌手術患者，將其簡單隨機化分為兩組，對照組（n=31）接受氣管插管全身麻醉，觀察組（n=31）接受硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉，比較兩組麻醉誘導前（T1）、誘導后（T2）、氣管插管即刻（T3）、切皮時（T4）、拔管時（T5）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化、腎上腺素（AE）、去腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、皮質醇（Cor）、丙二醛（MDA）水平、拔管時間、睜眼時間、維庫溴銨應用劑量、不良反應發(fā)生率。 結果 觀察組T2、T3、T4、T5時刻MAP、HR波動小于對照組，AE、NE、Cor、MDA低于對照組，SOD高于對照組（P<0.05）;觀察組拔管時間、睜眼時間短于對照組，維庫溴銨應用劑量低于對照組（P<0.05）;觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組19.35%（6/31）（P<0.05）。 結論 硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉應用于老年低位直腸癌，可阻斷手術刺激傳導至中樞，并抑制外源性刺激上行傳導及下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸的興奮，能減少血流動力學波動，減輕機體氧化應激反應，減少肌松藥物應用劑量，加快患者恢復，安全可靠。

[關鍵詞] 老年;硬膜外麻醉;氣管插管全身麻醉;低位直腸癌;氧化應激反應

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0119-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of epidural anesthesia combined with tracheal intubation general anesthesia on oxidative stress in elderly patients with low rectal cancer. Methods 62 elderly patients with low rectal cancer admitted in our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled in this study. The patients were randomized into groups. The control group（n=31） underwent tracheal intubation general anesthesia. The observation group（n=31） was treated with epidural anesthesia combined with tracheal intubation general anesthesia. The heart rate（HR）， mean arterial pressure（MAP） changes， adrenaline（AE）， norepinephrine（NE）， superoxide dismutase（SOD）， cortisol（Cor）， malondialdehyde（MDA） level， extubation time， blink time， vecuronium application dose and incidence of adverse reactions were compared between the two groups before（T1） and after induction（T2） of anesthesia， at time of endotracheal intubation（T3）， skin incision（T4）， and extubation（T5）. Results The MAP and HR fluctuations in the observation group were lower than those in the control group at T2， T3， T4 and T5. The AE， NE， Cor and MDA in the observation group were lower than those of the control group， and the SOD in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The extubation time and blink time of the observation group was shorter than that of the control group， and the dose of vecuronium of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than 19.35%（6/31） of the control group（P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia combined with tracheal intubation general anesthesia in elderly patients with low rectal cancer can block the conduction of surgery stimulation to the central nervous system， and inhibit the upward conduction of exogenous stimulation and the excitation of hypothalamic-pituitary-adrenal medullary axis. It can also reduce hemodynamic fluctuations， reduce the body's oxidative stress response， reduce the dose of muscle relaxant drugs， accelerate patient recovery， with safety and reliability.

[Key words] Elderly; Epidural anesthesia; Tracheal intubation general anesthesia; Low rectal cancer; Oxidative stress

我國直腸癌發(fā)病特點以中低位多見，在全部直腸癌中占比70%～75%，且好發(fā)于老年人群，目前多采用以外科手術為主的綜合治療方案[1-2]。受年齡、術中體位、骶髂淋巴結清掃等因素影響，對麻醉提出較高要求，術中不僅應保持良好肌松效果，亦應減輕應激反應，保持血流動力學穩(wěn)定[3-4]。氣管插管全身麻醉是利用吸入、肌肉或靜脈注射麻醉藥物，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時抑制的效果，即骨骼肌松弛、全身痛覺消失等，并于麻醉起效后經(jīng)口、鼻置入特制氣管導管，為患者提供呼吸支持，保證手術順利實施[5-6];硬膜外麻醉是利用硬膜外腔注入局部麻醉藥物，阻滯脊神經(jīng)根，在支配區(qū)域內產(chǎn)生暫時麻痹效果[7]。目前關于老年低位直腸癌手術麻醉方式選擇尚存在一定爭議。本研究選取62例老年低位直腸癌手術患者，從機體氧化應激反應、血流動力學等角度探討硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年1月我院收治的62例老年低位直腸癌手術患者，簡單隨機化分為兩組，每組各31例。兩組年齡、性別、體質量指數(shù)、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、合并疾病等資料均衡可比（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入和排除標準

（1）納入標準：于我院接受手術治療老年低位直腸癌患者;自愿簽署知情同意書者;無凝血功能障礙者;可正常溝通交流者。（2）排除標準：氣管插管困難者;伴有嚴重心腦血管疾病者;存在麻醉禁忌證者;伴有肝、腎等功能嚴重異常者;既往存在肛腸手術史者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉前處理? 兩組術前0.5 h均肌注0.1 g苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H3102 0502）、0.5 mg阿托品（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H32021059），入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、脈搏、血壓、心率等，均接受腹會陰聯(lián)合切除術。

1.3.2 觀察組? 接受硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉。（1）硬膜外麻醉：選取L2～3間隙，頭端置管4 cm，穿刺成功后推入4 mL 2%利多卡因（山東威智百科藥業(yè)有限公司，國藥準字H37023705），確定在硬膜外麻醉，無全脊麻征象，注入含有腎上腺素利多卡因12 mL，術中間隔50 min可酌情追加7 mL。（2）氣管插管全身麻醉：確定硬膜外麻醉起效后，實施全身麻醉，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg、芬太尼2 μg、丙泊酚2 mg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉，肌松效果滿意后，實施氣管插管，間歇正壓通氣，術中以丙泊酚、瑞芬太尼微量泵持續(xù)靜脈輸入維持麻醉，給藥劑量分別為3 mg/kg、0.2 μg/kg，并間斷注射維庫溴銨保持肌松效果。

1.3.3 對照組? 接受氣管插管全身麻醉，麻醉誘導、氣管插管方法同觀察組，術中以丙泊酚、瑞芬太尼微量泵持續(xù)靜脈輸入維持麻醉，給藥劑量分別為5 mg/kg、0.3 μg/kg，并間斷注射維庫溴銨保持肌松效果。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組麻醉誘導前（T1）、誘導后（T2）、氣管插管即刻（T3）、切皮時（T4）、拔管時（T5）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化。（2）比較兩組應激反應指標：腎上腺素（AE）、去腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、皮質醇（Cor）、丙二醛（MDA），采集外周靜脈血，其中AE、NE以酶聯(lián)免疫吸附法測定，SOD以黃嘌呤氧化酶法測定，Cor以放射免疫分析法測定，MDA以硫代巴比妥酸比色法測定。（3）比較兩組拔管時間、睜眼時間、維庫溴銨應用劑量。（4）比較兩組不良反應發(fā)生率：蘇醒期躁動、認知障礙、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內各時間點間比較以單因素方差進行分析，兩兩比較以LSD-t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級檢驗應用Ridit檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻MAP、HR比較

兩組T1時刻MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與T1時刻相比，兩組T2時刻MAP、HR均呈降低趨勢，T3、T4、T5時刻均呈升高趨勢（F<0.05）;觀察組T2、T3、T4、T5時刻MAP、HR波動小于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組不同時刻應激反應指標比較

兩組T1時刻各應激反應指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組T2、T3、T4、T5時刻AE、NE、Cor、MDA低于對照組，SOD高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組拔管時間、睜眼時間、維庫溴銨應用劑量比較

觀察組拔管時間、睜眼時間短于對照組，維庫溴銨應用劑量低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 不良反應

對照組發(fā)生蘇醒期躁動3例，認知障礙1例，惡心嘔吐2例。觀察組未發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率低于對照組19.35%（6/31）（χ2=4.613，P=0.032）。

3 討論

外科手術需進行分離、牽拉、切除等操作，是一種強烈應激源，其帶來疼痛、牽拉不適等可對中樞神經(jīng)、交感神經(jīng)、腎上腺髓質等造成影響，引發(fā)機體一系列生理變化[8-9]。應激反應是機體對手術反應的常見形式之一，可導致血流動力學波動。全身麻醉是外科手術常用一種麻醉方式，可阻斷手術刺激傳導至中樞，抑制反射，使全身痛覺消失，并產(chǎn)生肌松效果，為手術順利實施提供條件，但難以完全阻斷手術、麻醉刺激引起的腎上腺髓質與腦垂體相關激素合成分泌，不利于血流動力學穩(wěn)定[10-11]。

硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉，不僅具有氣管插管全身麻醉優(yōu)點，亦可作用于外周神經(jīng)，阻斷阻滯平面以下脊髓背根副交感、交感神經(jīng)，抑制外源性刺激上行傳導及下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸的興奮，有助于減輕應激反應[12-15]。Kutlesic MS等[16]報道指出，靜脈推注麻醉鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼能減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦氣管插管時應激反應。陳亮等[17]研究顯示，陰式子宮全切術應用腰-硬聯(lián)合麻醉復合全麻，能提高肌松效果，減少心率與血壓波動。與以上學者不同的是，本研究觀察對象為老年低位直腸癌，結果顯示與T1時刻相比，兩組T2時刻MAP、HR均呈降低趨勢，T3、T4、T5時刻均呈升高趨勢，觀察組T2、T3、T4、T5時刻MAP、HR波動小于對照組（P<0.05），提示硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉應用于老年低位直腸癌患者，可減少血流動力學波動。對年輕患者來講，血管舒張與收縮等功能良好，MAP、HR波動耐受度較佳，但對于老年患者，MAP、HR波動可增加出血等嚴重并發(fā)癥風險，存在安全隱患，而硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉維持血流動力學穩(wěn)定對患者意義重大。

此外，AE、NE、Cor、MDA、SOD亦是常用應激反應指標，其中AE系兒茶酚胺，是由腎上腺釋放一種激素與神經(jīng)傳送體，可在緊張、恐懼、興奮、疼痛等刺激下產(chǎn)生，可使皮膚黏膜血管收縮，心臟、筋骨、肝血管擴張，增加反應速度，為機體提供更多能量[18-19];NE在化學結構上亦屬于兒茶酚胺，是AE去掉N-甲基后物質，主要由交感節(jié)后神經(jīng)元和腦內腎上腺素能神經(jīng)末梢合成分泌，可使心率增加，心肌收縮加強[20-21];Cor是腎上腺皮質線粒體中的11β-羥化酶作用下生成一種皮質素，可調控血壓、血管、炎癥、情緒等，當其水平過高時，可對垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)功能造成影響[22-24];MDA是自由基與脂質作用產(chǎn)生氧化終產(chǎn)物，可影響線粒體內關鍵酶、呼吸鏈復合物活性，具有細胞毒性作用[25-28];SOD可催化過氧陰離子發(fā)生歧化反應，消除生物體在新陳代謝過程中產(chǎn)生有害物質[29-30]。根據(jù)龍武圣[31]報道，與全身麻醉比較，老年手術患者應用全身麻醉復合硬脊膜外阻滯能降低NE、Cor水平。本研究結果顯示，觀察組T2、T3、T4、T5時刻AE、NE、Cor低于對照組（P<0.05），與以上報道相符，提示硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉能減輕垂體-腎上腺髓質軸引起應激反應。且本研究在以上研究基礎上發(fā)現(xiàn)，觀察組T2、T3、T4、T5時刻MDA低于對照組，SOD高于對照組（P<0.05），提示該麻醉方法還可抑制氧化應激反應。

Helander EM等[32]報道指出，直腸癌手術應用硬膜外麻醉可改善腸道血流，提高鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物使用。本研究結果顯示，觀察組維庫溴銨應用劑量低于對照組（P<0.05），提示硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉能減少肌松藥物應用劑量，說明硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉在較少肌松藥物劑量下即可獲得良好肌肉松弛效果，可控性較強，能減少對循環(huán)系統(tǒng)影響。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組拔管時間、睜眼時間短于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組19.35%（P<0.05），說明硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉有助于患者快速恢復，且安全可靠。低位直腸癌手術以往多采用全身麻醉，能廣泛抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促使肌肉松弛，保持痛覺消失，但應用于老年低位直腸癌存在風險，本研究結果證實，硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉適宜于合并基礎疾病的老年低位直腸癌患者，可為臨床麻醉師提供一定參考，但值得注意的是，硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉不適用于脊柱畸形、血小板計數(shù)偏低、凝血功能異常、長期應用抗凝藥物人群，臨床應用時應結合患者病史選取麻醉方式。

綜上所述，硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉應用于老年低位直腸癌，可阻斷手術刺激傳導至中樞，并抑制外源性刺激上行傳導及下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸的興奮，能減少血流動力學波動，減輕機體氧化應激反應，減少肌松藥物應用劑量，加快患者恢復，安全可靠。

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（收稿日期：2019-03-08）