Wiltse入路微創經椎間孔腰椎間融合術治療65例腰椎滑脫患者的臨床療效

王曉鋒

[摘要] 目的 探討Wiltse入路微創經椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治療腰椎滑脫患者的臨床療效。 方法 選擇我院2013年4月～2018年3月收治的65例患者隨機分為對照組（n=33）和觀察組（n=32）。兩組均進行常規基礎治療，對照組給予傳統腰椎后正中入路MIS-TLIF治療，觀察組給予Wiltse入路MIS-TLIF治療。觀察比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術中射線暴露時間，比較患者腰痛、腿痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、腰痛（Japanese Orthopaedics Association，JOA）評分、Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）、SF-36（the MOS item short from health survey）評分及不良反應發生情況。 結果 術后觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術中射線暴露時間明顯低于對照組（P<0.05）。兩組腰痛、腿痛VAS評分較術前均顯著降低，而JOA評分顯著升高（P<0.05）;觀察組腰痛、腿痛VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組（t=-8.830，P=0.000;t=-7.705，P=0.000;t=2.061，P=0.044）。兩組ODI指數較術前均顯著降低（P<0.05），觀察組ODI指數低于對照組（t=-3.815，P=0.000）。兩組SF-36評分均顯著升高（P<0.05），觀察組SF-36評分顯著高于對照組（t=2.095，P=0.040）。觀察組并發癥發生率為12.50%，顯著低于對照組36.36%（χ2=4.735，P=0.030）。 結論 Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎臨床療效顯著，可有效改善腰椎功能，縮短手術及住院時間，減少出血量及術后疼痛，提高患者生活質量，值得推廣應用。

[關鍵詞] 腰椎滑脫;微創;經椎間孔腰椎間融合術;Wiltse入路;腰椎后正中入路

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）16-0058-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF） through Wiltse approach in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Methods Sixty-five patients admitted in our hospital from April 2013 to March 2018 were randomly divided into control group（n=33） and observation group（n=32）. Routine basic treatment was performed in both groups. The control group was treated with traditional lumbar MIS-TLIF by posterior approach. The observation group was treated with MIS-TLIF by Wiltse approach. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， intraoperative radiation exposure time between two groups were observed and compared. The low back pain， visual analogue scale（VAS）， Japanese Orthopaedics Association（JOA）， Oswestry Disability Index（ODI）， SF-36（the MOS item short from health survey） scores and adverse reactions between two groups were compared. Results After operation， the operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， and intraoperative radiation exposure time in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The VAS scores of low back pain and leg pain were significantly lower in the two groups than those in the preoperative period， while the JOA scores were significantly higher（P<0.05）. The VAS scores of low back pain and leg pain were lower in the observation group than those in the control group， and the JOA scores were higher than those in the control group（t=-8.830， P=0.000; t=-7.705， P=0.000; t=2.061， P=0.044）. The ODI index of the two groups was significantly lower than that before surgery（P<0.05）. The ODI index of the observation group was lower than that of the control group（t=-3.815， P=0.000）. The SF-36 scores of both groups were significantly increased（P<0.05）， and the SF-36 scores of the observation group were significantly higher than those in the control group（t=2.095， P=0.040）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 12.50%， which was significantly lower than 36.36% in the control group（χ2=4.735， P=0.030）. Conclusion MIS-TLIF by Wiltse approach has a significant clinical effect in the treatment of lumbar vertebrae， which can effectively improve lumbar function， shorten the time of surgery and hospitalization， reduce the amount of bleeding and postoperative pain， and improve the quality of life of patients. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Lumbar spondylolisthesis; Minimally invasive; Transforaminal lumbar interbody fusion; Wiltse approach; Lumbar posterior median approach

腰椎滑脫是指由于先天性發育不良、創傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現為腰骶部疼痛、坐骨神經受累、間歇性跛行等癥狀，常伴有不同程度的腰椎管狹窄[1，2]。在我國，腰椎滑脫的發病率約為5%，好發年齡20～50歲，男性多于女性[3]。腰椎滑脫最常見部位為L4-L5、L5-S1，腰5椎體發生率高達90%左右;以退行性及峽部烈性滑脫為主[4]。

傳統入路手術治療對組織廣泛剝離，椎旁肌受到牽拉，術中出血量大，術后出現相鄰節段退變概率增加，感染風險增加，易發生頑固性腰痛、平背畸形等術后并發癥[5]。近年來，隨著對疾病研究的不斷深入及微創技術的不斷發展進步，Wiltse入路微創經椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）被廣泛用于腰椎滑脫的治療，可有效改善患者腰椎功能[6]。Wiltse入路是指經多裂肌及最長肌間隙入路，可有效減少對多裂肌的剝離與牽拉損傷，避免術后肌肉萎縮，利于患者術后康復[7]。我院于2013年4月～2018年3月共收治腰椎滑脫患者65例，采用Wiltse入路微創經椎間孔腰椎間融合術進行治療，旨在為此類患者的臨床手術治療提供科學理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字法將2013年4月～2018年3月來我院就診的腰椎滑脫患者65例分為對照組（n=33）和觀察組（n=32）。對照組，男18例，女15例;年齡30～66歲，平均（46.21±8.17）歲;疼痛部位：L4、5型20例，L5S1型13例;日本矯形骨科學會（Japanese Orthopae-dics Association，JOA）腰痛評分[8]（14.58±4.21）分，腰痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）（6.73±1.02）分，下肢痛VAS（9.83±1.88）分;滑脫程度：Ⅰ度滑脫19例，Ⅱ度滑脫14例。觀察組，男17例，女15例;年齡28～68歲，平均（45.13±10.08）歲;疼痛部位：L4、5型21例，L5S1型11例;JOA腰痛評分（15.09±3.47）分，腰痛VAS（6.62±1.33）分，下肢痛VAS（9.29±2.02）分;滑脫程度：Ⅰ度滑脫20例，Ⅱ度滑脫12例。兩組患者在性別、年齡、疼痛部位、疼痛評分、滑脫程度方面均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①單節段腰椎滑脫者;②臨床表現與影像學檢查相符合;③嚴格正規的保守治療6個月以上癥狀不能緩解或反復發作者;④隨訪均超過6個月;⑤均知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①≥2個節段滑脫者;②非腰椎滑脫引起的腰腿痛;③嚴重骨質疏松等手術禁忌證未獲得良好控制者;④嚴重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者;⑤主動退出或未完成試驗的任一環節者。

1.3 手術方法

所有患者術前給予腰椎正側位及動力位X線、CT及MRI等常規檢查。觀察組患者給予Wiltse入路MIS-TLIF治療。囑患者俯臥位，懸空腹部，氣管插管，全身麻醉。C臂X線透視機定位滑脫椎及下位椎體的4個椎弓根在體表投影點。手術切口取其一側投影點的連線，長度3 cm，將皮膚、皮下及腰背筋膜依次切開，食指鈍性分離最長肌與多裂肌間隙至關節突位置。在顯示器監視下，對椎板及關節突的軟組織進行清理，以橫突中線及上關節突關節外側緣交點為進針點，在滑脫椎體及下方椎體兩側植入合適大小的椎弓根螺釘。切除滑脫節段上、下關節突的一部分，對椎間孔內的黃韌帶進行分離清掃，神經根及硬膜囊暴露，擴大神經根管，咬除部分上椎板;椎間隙顯露，經椎間孔對滑脫節段椎間盤髓核及纖維環進行切除，清理椎間盤及軟骨板至骨性椎板。同樣方法處理對側椎間隙。安裝連接棒，提拉復位，加壓固定，恢復脊柱正常序列。將椎間隙適當撐開，將切下的關節突及椎板剔除組織，制成骨粒填入椎間融合器，剩余填入椎間隙，加壓鎖緊釘棒系統。C臂機透視探查，確定位置良好，0.9%氯化鈉沖洗傷口，放置引流管后縫合、關閉傷口。

對照組給予傳統腰椎后正中入路MIS-TLIF治療。依次切開皮膚及皮下組織，取后正中縱行切口約8 cm，將附著于棘突的多裂肌切斷，椎旁肌剝離至關節突和橫突根部。合適位置置入椎弓根螺釘，切開關節突關節，椎間孔減壓，椎管擴大。清掃黃韌帶，暴露椎間盤，去除椎間盤組織及兩側軟骨終板，撐開椎間高度，將切除的關節突自體骨粒植入椎間空隙，置入椎間融合器。其余步驟同觀察組。所有患者術后常規使用抗生素預防感染，臥床1周，指導患者行腰背及下肢功能鍛煉，腰圍保護下下床活動。

1.4觀察指標

1.4.1 基礎指標比較? 記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術中射線暴露時間，其中術中射線暴露時間為每例患者C型臂X線球管累計曝光的總時間。

1.4.2 VAS及JOA評分比較? 比較患者腰痛、腿痛VAS評分，橫線刻度為10 cm表示疼痛程度，刻度越大表示疼痛越劇烈。JOA評分[8]包括主觀癥狀和客觀體征兩個部分，總分為29分，分數越高功能越好。

1.4.3 腰椎功能改善程度比較? 采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評估腰椎功能改善程度，包括疼痛程度、日常活動自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行，每項評分是0～5分，分數越高功能越差[9]。

1.4.4 SF-36評分比較? 術后6個月生活質量采用健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）進行評估，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康，評分越高生活質量越好[10]。

1.5統計學處理

應用SPSS 22.0進行統計學處理分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。兩組比較α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術中射線暴露時間比較

術后觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術中射線暴露時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組腰痛、腿痛VAS評分及JOA評分比較

術后兩組腰痛、腿痛VAS評分較術前均顯著降低，而JOA評分顯著升高，差異均有統計學意義（t觀察組-腰痛VAS=18.132，P觀察組-腰痛VAS=0.000;t對照組-腰痛VAS=16.868，P對照組-腰痛VAS=0.000;t觀察組-腿痛VAS=19.644，P觀察組-腿痛VAS=0.000;t對照組-腿痛VAS=19.112，P對照組-腿痛VAS=0.000;t觀察組-JOA=-6.480，P觀察組-JOA=0.000;t對照組-JOA =-5.543，P對照組-JOA=0.000）（表2）。而且，觀察組腰痛、腿痛VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異均有統計學意義（t觀察組 vs 對照組-腰痛VAS=-8.830，P觀察組vs對照組-腰痛VAS=0.000;t觀察組vs對照組-腿痛VAS=-7.705，P觀察組vs對照組-腿痛VAS=0.000;t觀察組vs對照組-JOA=2.061，P觀察組vs對照組-JOA=0.044）。

2.3 兩組ODI指數和SF-36評分比較

術后兩組ODI指數較術前均顯著降低，差異均有統計學意義（t觀察組-ODI指數=16.614，P觀察組-ODI指數=0.000;t對照組-ODI指數=12.931，P對照組-ODI指數=0.000）;兩組SF-36評分與術前比較均顯著升高，差異均有統計學意義（t觀察組-SF-36評分=-4.829，P觀察組-SF-36評分=0.000;t對照組-SF-36評分=-3.737，P對照組-SF-36評分=0.000）（表3）。術后，觀察組ODI指數低于對照組，差異有統計學意義（t=-3.815，P=0.000）;觀察組SF-36評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=2.095，P=0.040）。

2.4 兩組并發癥比較

觀察組并發癥發生率為12.50%，顯著低于對照組36.36%，兩組比較有統計學差異（χ2=4.735，P=0.030），見表4。

3 討論

腰椎滑脫治療的主要原則為恢復滑脫椎間隙高度，節段融合，恢復脊柱生理彎曲，重建脊柱穩定性。臨床中，治療手段主要包括減壓、固定及植骨融合等。近年來，MIS-TLIF治療腰椎滑脫、腰椎間盤突出等受到骨科專家的廣泛關注與應用[11]。本研究對比分析Wiltse入路與傳統腰椎后正中入路MIS-TLIF治療腰椎滑脫的臨床效果。

傳統腰椎后正中入路作為目前腰椎手術的標準入路方式，具有視野清晰、充分暴露解剖關系等優點，在臨床中被廣泛應用[12]。但是，越來越多的研究發現，椎旁肌的廣泛剝離，導致患者容易出現脊神經及腰動脈損傷，減壓損傷脊柱后柱，影響患者術后恢復，容易導致患者慢性腰痛[13]。

Wiltse入路經多裂肌及最長肌間隙入路，充分暴露關節突及橫突，滿足腰椎融合、椎管減壓及椎弓根置釘等手術要求;避免椎旁肌、多裂肌的廣泛剝離與過度牽拉，減少多裂肌失神經性退行性變及缺血性改變，神經萎縮風險下降，可以最大限度保留患者椎旁肌生理功能及脊柱后柱結構完整穩定，術后慢性腰痛的發生率明顯下降[14，15]。Wiltse入路在操作過程中，對肌肉軟組織有效保護，可最大限度減少術后腰背段疼痛及相鄰節段不穩;在清掃軟組織過程中，緊貼骨面，有效保護血管及神經等[16]。在減壓過程中，無論是否存在癥狀，都建議實施減壓，避免在滑脫復位過程中，神經根牽拉后出現新的損傷。最大限度給予提拉復位，恢復椎間隙高度，有效增加椎體間接觸面積，利于植骨融合，椎管及椎間孔容積的擴大，進而減少對神經根及馬尾的壓迫，最終達到恢復脊柱正常序列的目的[17]。滑脫復位后，應給予探查確認，沒有壓迫到神經根及硬膜囊。另外，值得注意的是，術后腰椎矢狀位平衡可以影響手術效果，因此，要最大限度恢復腰椎生理曲度，提高穩定性能[18]。

研究結果顯示，術后觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術中射線暴露時間明顯低于對照組，與鄭燕平等[19]的研究結果基本相符。Wiltse入路方式靠近椎間孔，操作方便，手術時間有效縮短;Wiltse入路手術出血，主要是因為開放椎間孔截骨面的滲血及分離肌間隙的少量出血。術后兩組腰痛、腿痛VAS評分較術前均顯著降低，JOA評分顯著升高，觀察組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，證實Wiltse入路對椎旁肌等損傷較小，多裂肌與最長肌間隙與置入的椎弓根螺釘方向基本相符，牽拉少，術后利于椎旁軟組織的恢復[20]。Wiltse入路可有效減少患者術后疼痛，縮短住院時間，利于患者術后早期康復;考慮慢性腰痛與多裂肌的退變具有一定相關性，傳統入路方式容易引起椎旁肌肉的水腫及變性，椎旁肌纖維化、萎縮等，脊柱穩定性差，隨之發生慢性腰痛;而Wiltse入路可有效保護椎旁肌及脊柱后柱穩定性，降低腰椎術后概率綜合征的發生[21-23]。

綜上所述，Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎臨床療效顯著，可有效改善腰椎功能，縮短手術及住院時間，減少出血量及術后疼痛，提高患者生活質量，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-01-28）