CRKP導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的耐藥及藥敏特征分析

歐陽(yáng)禮枝 陳國(guó)忠 周成杰 姚滔

[摘要] 目的 分析耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia，CRKP）導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的耐藥及藥敏特征。 方法 選取2015年10月～2018年3月于我院診治的耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌患者60例，另選取50例碳青霉烯類(lèi)敏感肺炎克雷伯菌（carbapenem-sensitive Klebsiella pneumonia，CSKP）患者，參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合CRKP導(dǎo)致的VAP感染的患者共計(jì)35例，作為研究組，CSKP導(dǎo)致的VAP感染患者共計(jì)30例，作為對(duì)照組，分析CRKP及CSKP患者導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的危險(xiǎn)因素及CRKP患者的耐藥性及敏感性。 結(jié)果 兩組患者在使用抗菌藥物時(shí)間、種類(lèi)及機(jī)械通氣時(shí)間上相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CRKP對(duì)亞胺培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林、青霉素及環(huán)丙沙星的耐藥率均為100.00%;對(duì)美羅培南及厄他培南的耐藥率和中介率分別為97.14%和2.86%;對(duì)磷霉素敏感率為14.29%、阿米卡星敏感率為2.86%、復(fù)方磺胺甲 唑敏感率為77.14%、替加環(huán)素敏感率為100.00%。 結(jié)論 CRKP導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間及種類(lèi)等因素有關(guān)，對(duì)替加環(huán)素和復(fù)方磺胺甲 唑的敏感率較高，對(duì)厄他培南、亞胺培南等碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率較高，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，控制感染傳播。

[關(guān)鍵詞] 耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;耐藥性;藥敏性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）16-0099-03

[Abstract] Objective To analyze the drug resistance and drug sensitivity of ventilator-associated pneumonia caused by carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia（CRKP）. Methods 60 patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in our hospital from October 2015 to March 2018 were enrolled. Another 50 carbapenem-sensitive Klebsiella patients were selected. According to the diagnostic criteria， a total of 35 patients with VAP infection caused by CRKP were selected as study group. A total of 30 patients with VAP infection caused by CSKP were selected as control group. Risk factors for ventilator associated pneumonia（VAP） caused by CRKP and CSKP as well as drug resistance and sensitivity in patients with CRKP were analyzed. Results The difference in the antibacterial drugs time， type and mechanical ventilation time between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The resistance rate of CRKP to imipenem， cefotaxime， cefepime， ceftazidime， cefuroxime， cefaclor， cefazolin， ampicillin， piperacillin， penicillin and ciprofloxacin were all 100.00%. The resistance rate and intermediate rate of CRKP to meropenem and ertapenem were 97.14% and 2.86%， respectively. Its sensitivity rate to fosfomycin， amikacin， compound sulfamethoxazole and tigecycline was 14.29%， 2.86%， 77.14% and 100.00%. Conclusion The ventilator-associated pneumonia caused by CRKP is related to the time and type of antibiotics. It is sensitive to tigecycline and compound sulfamethoxazole. It has a high resistence rate to ertapenem and imipenem. The clinical medical personnel should closely monitor and control the spread of infection.

[Key words] Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae; Ventilator-associated pneumonia; Drug resistance; Drug sensitivity

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一，該病原菌易導(dǎo)致患者的免疫力低下，正常情況下，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療肺炎克雷伯菌感染最為有效的抗菌藥物[1-2]。然而，隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌表現(xiàn)為較高的耐藥性[3]。研究顯示耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌不但對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥物具有一定的耐藥性，而且對(duì)與碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物作用機(jī)制相差較大的抗菌藥物也存在耐藥性[4-5]，因而研究CRKP的耐藥特征對(duì)于臨床具有深遠(yuǎn)的意義，本研究擬考察我院CRKP導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的耐藥及藥敏特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年3月于我院診治的耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌患者60例，另選取50例碳青霉烯類(lèi)敏感肺炎克雷伯菌（carbapenem-sensitive Klebsiella pneumonia，CSKP）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CRKP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，分離菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的最低抑菌濃度（minimuminhibitory concentration，MIC）≥16 mg/L;（2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001版）[7];（3）CSKP的診斷標(biāo)準(zhǔn)以分離菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的MIC≤4 mg/L;（4）經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò);（5）患者知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瀕臨死亡患者;（2）未成年患者;（3）臨床資料不完整患者。參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合CRKP導(dǎo)致的VAP感染的患者共計(jì)35例，作為研究組，CSKP導(dǎo)致的VAP感染患者共計(jì)30例，作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

采集患者的臨床信息如性別、年齡、氣管插管、糖皮質(zhì)激素使用情況、使用抗菌藥物時(shí)間、種類(lèi)及機(jī)械通氣時(shí)間等。采用纖維支氣管鏡采集患者的呼吸道分泌物，細(xì)菌的分離鑒定嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行，并采用全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)Bio Merieux公司，型號(hào)：VITEK-2 Compact）對(duì)受試菌株進(jìn)行鑒定并采用紙片擴(kuò)散法（K-B）對(duì)美羅培南、厄他培南、亞胺培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林、青霉素、磷霉素、替加環(huán)素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲 唑、頭孢哌酮-舒巴坦及氨芐西林-舒巴坦進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床情況比較

兩組患者在使用抗菌藥物時(shí)間、種類(lèi)及機(jī)械通氣時(shí)間上相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 35株CRKP對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性及藥敏試驗(yàn)分析

CRKP對(duì)亞胺培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林、青霉素及環(huán)丙沙星的耐藥率均為100.00%，對(duì)美羅培南及厄他培南的耐藥率和中介率分別為97.14%和2.86%，對(duì)磷霉素敏感率為14.29%、阿米卡星敏感率為2.86%、復(fù)方磺胺甲 唑敏感率為77.14%、替加環(huán)素敏感率為100.00%，見(jiàn)表2。

3討論

肺炎克雷伯菌為醫(yī)院感染的最為重要的致病菌之一[8]，可引起敗血癥、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)炎癥及肺炎等嚴(yán)重疾病[9]，但是由于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜青霉素及喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物在治療肺炎克雷伯菌的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌產(chǎn)生頭孢菌素（AmpC酶）和超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）等酶類(lèi)表現(xiàn)出耐藥性[10-11]，多藥耐藥菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎現(xiàn)已成為臨床的重大課題之一。

肺炎克雷伯菌常存在于機(jī)體的腸道和口咽部，危重癥患者的免疫力較為低下，該病原菌通過(guò)呼吸道進(jìn)入肺臟，導(dǎo)致肺臟感染[12-13]。碳青霉烯屬于非典型的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，具有抗菌譜廣、毒性低等特點(diǎn)，主要包括亞胺培南、美羅培南等[14]。MacKenzie于1997年首次對(duì)CRKP進(jìn)行報(bào)道，迄今為止，世界上不少?lài)?guó)家和地區(qū)已出現(xiàn)CRKP。在我國(guó)，根據(jù)CHINET報(bào)道顯示，2011年、2012年、2014年及2015年CRKP的檢出率分別為3.20%、4.10%、6.40%及7.60%，呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[15]。CRKP的耐藥機(jī)制[16]主要涉及基因變異導(dǎo)致藥物的作用靶位變化、產(chǎn)抗菌藥物滅菌酶、主動(dòng)外排泵系統(tǒng)的亢進(jìn)作用以及生物外膜及被膜膜孔蛋白缺失等。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外的臨床研究結(jié)果顯示治療CRKP的一線(xiàn)抗菌藥物主要包括喹諾酮類(lèi)、第三、四代頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi);二線(xiàn)抗菌藥物主要包括氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、多粘菌素類(lèi)及替加環(huán)素類(lèi)。本研究結(jié)果顯示使用抗菌藥物時(shí)間≥7 d、使用抗菌藥物種類(lèi)≥2種及機(jī)械通氣時(shí)間≥12 d為CRKP導(dǎo)致的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而臨床應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的措施，應(yīng)在醫(yī)院層面加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范臨床病原菌標(biāo)本的正確送檢，同時(shí)在培養(yǎng)微生物時(shí)若發(fā)現(xiàn)CRKP導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，可通過(guò)電子病歷系統(tǒng)等方式提醒臨床醫(yī)師加強(qiáng)管理，調(diào)整碳青霉烯類(lèi)等抗菌藥物的使用，避免出現(xiàn)濫用現(xiàn)象[17-18]，還可通過(guò)設(shè)置隔離標(biāo)識(shí)，并加強(qiáng)病房衛(wèi)生監(jiān)管及物體表面的消毒。有學(xué)者研究顯示[19]，年齡增長(zhǎng)、合并氣管切開(kāi)史及服用第3代頭孢菌素類(lèi)、糖肽類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物等為耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌感染爆發(fā)的危險(xiǎn)因素，老年重癥患者、外科ICU及神經(jīng)外科等高危重病癥、病區(qū)患者的自身免疫力低下，且多數(shù)患者合并其他疾病、既往手術(shù)史，更易受感染，應(yīng)用多種抗菌藥物，導(dǎo)致耐藥性增強(qiáng)。由于肺炎克雷伯菌的本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，決定了碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)其治療的重要性[20]，然而，在應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)采取全方位的干預(yù)機(jī)制，最大限度的避免感染的發(fā)生，如對(duì)CRKP患者進(jìn)行單獨(dú)隔離、提高衛(wèi)生條件等。藥敏試驗(yàn)顯示，CRKP對(duì)亞胺培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林、青霉素及環(huán)丙沙星的耐藥率均為100.00%，提示CRKP導(dǎo)致的VAP患者應(yīng)避免使用碳青霉烯類(lèi)、頭孢類(lèi)等抗菌藥物。史瑋煬等[19]研究報(bào)道顯示CRKP對(duì)替加環(huán)素的敏感性最高為100.00%，與本研究相符。此外藥敏試驗(yàn)還顯示CRKP對(duì)磷霉素敏感率為14.29%、阿米卡星敏感率為2.86%、復(fù)方磺胺甲 唑敏感率為77.14%，提示可適時(shí)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲 唑和替加環(huán)素。

綜上所述，CRKP導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間及種類(lèi)等因素有關(guān)，對(duì)替加環(huán)素和復(fù)方磺胺甲 唑的敏感率較高，對(duì)厄他培南、亞胺培南等碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率較高，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，控制感染傳播。

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（收稿日期：2018-11-27）