醫養結合背景下推進長期護理保險的公平可及的研究分析

王雅婷

【摘 要】在我國經濟發展、人口和家庭結構變化的同時，傳統的家庭養老模式逐漸失去活力，長期護理保險應運而生。隨著2016年長護險試點工作的開始，長期護理保險逐漸進入人們的視線范圍內。政府財政能力的提升、居民收入水平的提高和基礎設施的完善，使得長護險制度具有可行性。本文針對制度在探索過程中出現的服務質量不高、覆蓋人群窄等問題提出解決對策，促使長期護理保險的向著公平可及的方向發展。

【關鍵詞】醫養結合；長期護理保險；老年人；護理人員

隨著我國老齡化程度越來越深，失能老人的規模也隨著高齡老人比例的不斷上升而增加，高齡和失能失智老年人護理已經成為世界各國養老服務的核心問題之一。同時在我國家庭結構不斷發生變化呈現出倒金字塔形態，規模趨于小型化和核心化，“4-2-1”型的家庭成為了社會主流模式。傳統意義上的家庭養老模式已經無力承擔，并且醫療與養老服務的相互分離狀態，也無法有效滿足老齡人口的醫療和養老服務需求。在這種社會環境下，2016年國家推行醫養結合，追求醫療與養老資源相結合，追求資源利用最大化。

老年人因為自身條件的特殊性，不僅會帶來醫療費用高漲和擠占醫療資源的風險，還會增加老年人生活護理費用支出。2017年3月，多部委印發的《“十三五”健康老齡化規劃》中提到，要大力發展醫養結合服務，重點為失能、失智老人提供醫療護理和生活照護服務。建立長期護理保險是十分必要的，同時只有建立公平的長期護理保險制度才能保障公民享受同一的護理保險待遇，助于社會和諧發展，提高居民滿意度。

表1 2012年-2017年65歲及以上人口變化表

數據來源：中宏統計數據庫

一、長期護理保險實施的必要性分析

1.1高速發展的老齡化

我國于 2000 年正式步入老齡化社會，老齡化的進程高速發展。據表1所示，2017年末，我國65歲以上的人口已經高達158631萬人，占總人口的11.4%，成為了未富先老型社會。

《中國人口老齡化發展趨勢預測報告》[1]中的數據分析得出：到2050年，我國60歲以上的老年人口數量占總人口的比重將超過30%，而高齡老年人增長更快，屆時80 歲及以上的高齡老人占老年人口總數的21.78%。我國第四次城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，我國的失能、半失能老年人達到了4063萬人，占老年人口18.3%[2]。老年人這一對長期護理保險的潛在消費者的數量不斷上升，其需求就逐漸呈現出。

1.2家庭結構的小型化

提倡晚婚、晚育，少生、優生，從而有計劃地控制人口的計劃生育政策從20世紀80年代成為我國的基本國策以來，使得人口結構和家庭結構發生了巨大變化。“4-2-1”型的家庭模式已經成為了社會主流。據《中國家庭發展報告（2016年）》[3]數據顯示，我國家庭戶平均規模為3.02人，中國已是平均家庭規模較小的國家。空巢老人占老年人總數的一半，其中，獨居老人占老年人總數的近10%，僅與配偶居住的老人占41.9%。近年來我國少兒和老年的撫養比都不斷增加，年輕人不僅要工作還要教育子女和贍養老人，容易出現“重幼輕老”的現象。

多數年輕人選擇背井離鄉外出打工，僅依靠子女養老傳統的家庭養老模式越來越難以實現。經濟條件較好的子女會選擇給父母顧保姆照顧日常生活，但是老年人獲得子女金錢的數量并不能對心理健康起到顯著促進作用。這種現狀使得長期護理保險這一新興險種應運而生。

1.3醫療保障的難應對

經濟發展和人口結構變化的同時，必然導致醫療需求總量的擴大及醫療費用支出的增加。護理費用在老年人的醫養過程中約占據40%，但是護理費用并不屬于醫療報銷的范圍內而屬于個人的自費項，醫療保障難以應對老齡化的需求。數據顯示，2017年，全國醫療衛生機構床位、衛生技術人員的數量分別為749萬張和898萬人，人均床位數不足，護理人員稀缺。醫院只能提供相應的醫療服務并不能為老年人提供日常的生活照料服務，患慢性病和失能老人長期在醫院接受治療只會擠占相應的醫療資源，導致醫療費用的上漲，也增加了醫療保險基金的壓力。

二、長期護理保險實施的可行性分析

2.1政府具有經濟支持的能力

建立長期照護保險的關鍵是基金的籌集，只有存在一定的經濟基礎才能夠推動政策的實施。在長期護理保險初建階段，政府更應該對資金的籌集負起應有的責任。如圖1所示，我國的財政總收入呈現出逐年上升趨勢，2017年財政總收入172593億元[4]。

隨著社會保險事業不斷地發展，社會保險基金也保持持續穩健的運行。從圖2看，我國基金的累計結余逐年增加，2017年末，我國社會保險基金累計結余高達77312億元。相關數據已經表明我國政府具有為長期護理保險提供經濟支持的能力。

2.2居民的消費能力提升

消費自身包含著兩層意思，分別是“愿意”和“有能力購買”。雖然政府投入大量資金，對護理機構和個人給予補貼，但是個人作為繳費的主體之一，對長期護理保險基金的籌集也同樣有著重要的作用。如圖3所示[5]，全國人均可支配收入有明顯的上升趨勢，且近年來上升幅度有所提升，居民的收入水平不斷地提升也使得其具有購買長期護理保險的能力。據報道，2018年全國居民恩格爾系數28.4%，比上年下降0.9個百分點[6]。恩格爾系數的下降表明了我國居民在食品上的支出不斷減少，生活水平不斷提高，同時也說明了個人的繳費能力也得到了提高。

2.3護理機構和人員增加

市場上存在的醫養結合模式主要是以養老機構為主的醫養結合模式。據民政部統計數據，截至2017年9月，我國養老機構總數超過14.46萬家，相比于2012年底的4.43萬家增長達226%。2017年7月底，全國78.6%的養老院不同形式提供了醫療服務[7]。注冊護士人數已高達380萬人，在基層醫療衛生機構從事護理工作的護士數就接近80萬人。護理機構和人員的不斷增加，為實施長期護理保險提供護理服務帶來了優勢。

三、長期護理保險實施問題分析

3.1政策公平性：覆蓋地區和人群不全面

由于經濟差異，現有的長期護理保險制度主要在中東部的經濟發展較好的地區進行試點，其主要關注對象是城鎮職工群體，而忽略了西部等偏遠地區和城鄉居民對長期護理的需求。《2017中國長期護理調研報告》數據顯示，在60歲及以上老人的護理費用中，第三方承擔的比例均不達20%。當前市場內的護理費用價格雖整體水平不高，但是第三方所承擔的比例較低，負擔依然在個人和子女的肩上。然而對于經濟條件較差的人群來說，就會因無法承擔參加長期護理保險的繳費義務而被排除在制度之外。

3.2服務可及性：服務措施不到位專業性低

對于老年人來說，日常的康復護理要比醫療救治更重要。我國的養老和醫療機構的數量和護士的人數雖然不斷增加，但服務于長期護理的專業人士僅占一小部分，總體來說，長期護理服務的質量并非都能讓人滿意。醫養結合的供需矛盾比較大，醫養結合機構質量與老年人的醫養需求差距大。家政、護理機構服務行業待遇低、缺少配套的激勵機制，很難吸引具有專業技能的年輕人，服務隊伍中多數是缺乏專業技能的家庭婦女，人員的流動性較大，不利于護理經驗的積累。同時，非專業護理人員對醫療器材的使用也缺乏專業性操作，導致醫療資源的浪費，因此多數護理機構提供的并不是完全專業的、長期性的護理服務。

3.3管理規范性：多頭管理效率低下

長期護理保險作為一個新興險種剛試點不久，避免不了出現管理混亂效率低下的現象。目前，人社局負責政策制定；衛計委負責行業管理；民政局負責修訂老年照護需求評估；財政局負責長護險相關資金保障和基金監管；社會保險經辦機構負責征繳工作；醫保中心負責長護險的費用結算等[8]。雖分工明確，但是缺少溝通協調，難以將整個制度的管理機制貫徹上下。

四、促進長期護理保險公平可及的政策建議

4.1拓寬橫向覆蓋范圍深入縱向范圍

長期護理保險在“試水”過程中，中東部的城鎮職工為主要參保對象，失能與半失能的參保人為保障對象。制度存在的橫向范圍略窄縱向范圍略淺的現象。其一，拓寬制度的覆蓋人群。短時間內構建統一的長期護理保險制度并不現實，但試點實施的區域，必須實現應保盡保。其二，深入制度的保障內容。長期護理保險制度提出以失能人員為保障對象，重度失能人員為工作的重點，對有精神障礙的患者的長期護理需求需要引起重視，將其納入長護險的范圍內。

4.2注重專業化護理人才培養

長期護理服務的質量直接影響被保障者生活質量，服務質量的提高則需要人才的支撐。首先，建立行業準入標準。規定護理人員資格標準，進行統一的崗前培訓和技能考核。其次，定期到基層社區醫院進行學習，開展護理人員經驗交流會進行案例分享。再者，實行相應的激勵政策，增加長期護理行業的吸引力，在引進人才的同時還要留住人才。

4.3推進管理一體化

首先，建立統一的領導架構。由某一部門統籌負責，在統一領導的基礎下，其他部門科學分工積極協作，建立起分層的管理體制，明確職責。其次，做到管理體制貫徹上下。領導架構要從中央貫徹到地方，每一級別的機構各司其職。最后，建立行政監督體制。對管理機構行使職能的規范性進行監督避免以權謀私；對護理機構和人員進行監督利于提高護理質量；對參保人行為進行監督以保證長期護理保險的穩健運營。

注釋：

[1] 《中國人口老齡化發展趨勢預測告》.網易新聞.[EB/OL].http：//news.163.com/06/0223/20/2AM11RVO0001124L.html.2006-02-23

[2] 從第四次全國城鄉老年人生活狀況抽樣調查數據看養老服務業發展趨勢.人民網.[EB/OL].http：//gongyi.people.com.cn/n1/2016/1017/c152511-28785395.html.

[3]《中國家庭發展報告（2016年）》. 百度文庫.[EB/OL].https：//wenku.baidu.com/view/f4b0a12b4693daef5ef73df7.html

[4] 數據來源于《中國統計年鑒2018》

[5] 數據來源于《中國統計年鑒2018》

[6] 國家統計局局長就2018年國民經濟運行情況答記者問.國家統計局.[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/sjjd/201901/t20190121_1645944.html

[7] 我國養老機構數超14.46萬家 5年增長超2倍.中國日報網.[EB/OL].https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1593155696474685700&wfr=spider&for=pc

[8] 長期護理保險的發展短板和對策.民革中央網站.[EB/OL].http：//www.minge.gov.cn/n1/2018/0705/c419235-30129098.html

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