社會保障國際比較

何一凡

【摘 要】黨的十九大開啟了新時代國家發展新征程，在不斷推進社會保障體系建設新的時代背景，為各項社會保障制度平穩快速發展，本文選取兒童福利、醫療保險、養老保險中的突出問題，通過與英國、美國以及日本相應政策分析借鑒，提出各項制度發展建議。

【關鍵詞】國際比較；養老保險；醫療保險；兒童福利

一、引言

“必須始終把人民利益擺在至高無上的地位，讓改革發展成果更多更公平惠及全體人民，朝著實現全體人民共同富裕不斷邁進”；“帶領人民創造美好生活，是我們黨始終不渝的奮斗目標” i。為此。他提出幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居、弱有所扶，本文重點圍繞“所育”“所醫”“所養”三方面，作為三個獨立個體對比結合國外典型國家相應社會保障項目，總結經驗教訓，為新時代的社會保障提出切實可行的改進措施及方案。

二、兒童福利——“幼有所育、學有所教”

兒童是一個民族的未來，健全完善的兒童福利應該能夠保證不同年齡階段的相應需求。廣義的兒童福利是指針對全體兒童的一切有利于身心健康發展的措施及服務，狹義的兒童福利是指面向兒童和家庭的相關特殊救助保護服務。

（一）國內兒童福利現狀

當前我國兒童福利正處于傳統補缺型向適度普惠型過度轉變中，補缺型的兒童福利模式重心主要放在困境兒童，滿足其基本的生活所需，覆蓋范圍有限。“兒童權利”普遍被大眾理解，但“兒童需要”、“兒童發展”尚未成為全社會的共同價值觀。我國兒童福利發展較發達國家仍有較大差距。盡管我國兒童福利已形成基本框架，但缺乏統一的專門的兒童福利基本法，福利政策分散，制度內容不細化，可操作性不強。從制度落實方面看，統籌層次較低，目前我國沒有在中央或者地方層面設置專門專職指導規劃兒童工作的職能部門。現行的兒童福利政策強調政府的主導責任，個人、企業、慈善機構等社會團體力量沒有充分調動起來。

（二）英國的兒童福利現狀及特點

1889年，英國頒布了世界上第一部兒童福利法案，以立法的形式維護兒童利益。這一法案中，對兒童具體權益以及相關部門職責作了明晰的規定。隨后，自十九世紀到二十世紀，尤其是貝弗里奇報告發布之后，英國的兒童福利經過一系列的政策頒布后逐步完善，內容涵蓋未成年人保護、學生教育以及兒童精神健康等領域。

縱觀英國兒童福利，其制度政策有三大特點：一是細化全面，二是主體明晰，三是立法為據。首先，英國兒童福利政策針對某一階段或是每某類特殊兒童均有相關現金津貼或是其他政策傾向，普遍享有性是福利國家的基礎。其次，從英國兒童福利伊始，政府便是管理以及資金來源的主體。涉及兒童的教育、健康醫療等政府都設置了專門的兒童工作部門，經費由政府承擔。最后，英國是較早對兒童福利立法的國家之一。自十九到二十世紀，英國的一系列兒童福利政策涵蓋了未成年保護、教育、撫養收養以及健康保障。

（三）新時代我國兒童福利改善措施

第一，重視兒童福利制度建設。借鑒英國兒童福利發展史，首要的就是福利思想觀念的轉變，兒童跟成人一樣是一個獨立主體，平等地享有權利。第二，完善我國兒童福利法律體系。確保兒童生存、需要、發展皆有章可循，有法可依，用法律保障兒童權益，用法追責，對于忽視、虐待等違法行為適當加大懲處力度，增加違法成本。第三，強化政府主導責任，擴大資金來源。社會福利尤其兒童福利涉及司法、教育、醫療衛生多個領域，政府應該是整個福利體系兼具管理以及資金投入的主體，這有利于福利政策的統一實施及監督。

三、醫療保障——“病有所醫”

習近平總書記在十九大報告中提出要在“病有所醫”上不斷取得新進展，要“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，并對健康中國戰略的實施提出了一系列明確要求。

（一）我國醫療保險現存問題

醫療費用的飛速上漲使我國多地醫療保險基金捉襟見肘，當前我國經濟處于增速放緩的新常態下，在此背景下“開源”有較大難度，更佳選擇是“節流”。如何更有效的“節流”，是目前各國學者及政策制定者的難題之一。朱恒鵬、彭曉博兩位學者認為，理清醫療服務供方、需方、保險之間的互動機制，建立激勵相容的資源配置機制，是提高醫療資源配置效率和規范醫患雙方診療行為的關鍵。而形成激勵相容的資源配置機制的關鍵，則在于醫療服務供給體系和醫療保險支付機制能夠良性互動ii。由于醫療保險承擔了大部分的醫療費用，所以醫療保險的支付方式某種意義上決定著醫保控費的效果。

2016年，國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知，著力深化醫保支付方式改革，其中包括全面推行按病種付費為主，按人頭、按床日、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費（DRGs）方式iii。

（二）美國醫療保險支付方式——DRGs

目前國際上幾種基本的醫療支付方式分別為：按服務項目付費（Fee for Service）、按總額付費（Scale Payment）、按人頭付費（Capitation）、按服務單元付費（Service Union） 和按病種付費（Diseases Related to Groups）。其中，按病種付費（DRGs）最早于1976年由耶魯大學幾位學者研究完成。DRGs不僅較好地控制了醫療費用的增長，而且還對提高醫院的工作效率、保持醫療質量和推動醫院間評估起到一定作用iv。美國醫療保險支付方式從后付制向預付制的轉變是美國醫改史的一個里程碑。

同時，DRGs在實施過程中也出現了一些弊端：首先，醫院可能為減少患者實際住院天數，增加門診服務而導致費用上漲，使衛生服務的總費用并未得到理想化控制。其次，在診斷過程中，醫生有按費用高的病種診斷的可能。再次，醫院可能會因收人少而被迫取消了某些開銷大，社會又確實需要的臨床服務種類。最后存在醫院或是相關醫護人員服務質量下降，阻礙醫療技術進步等問題。此外，DRGs的相關分類方法也都存有很大爭議。

（三）我國醫療保險支付方式未來發展

近年，國內許多學者將目光鎖定在DRGs付費方式上，政府也嘗試將DRGs實際在醫院改革方面運行。

未來我國DRGs實際應用中亟待解決的問題：各級醫療機構的住院病人電子信息系統尚不健全，明晰的臨床診療常規及標準尚不完善，醫院費用管理體制尚不健全等。此外，付費模式的徹底改變及創新意味著需要與之相適應的其他協作系統，各個部門也需進一步深入了解DRGs運作方式，以便更快掌握其優劣勢。全國的DRGs研究目前還尚處于小規模的部分病例實驗性嘗試階段，在借鑒他國經驗時需結合本國國情，不斷總結完善才能從根本上改善我國醫療費用過度上漲等問題。

四、養老產業——“老有所養”

大力推動養老事業多元化多樣化發展。黨的十八大以來，習近平總書記曾在不同場合多次強調，要積極應對人口老齡化，大力發展老齡服務事業和產業。“要完善制度、改進工作，推動養老事業多元化、多樣化發展，讓所有老年人都能老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安。”“十三五”期間，中國將積極開展應對人口老齡化行動，建設以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系。

（一）我國養老產業現狀及問題

人口老齡化進程加快，對我國的經濟發展必然產生影響。2018年中國60歲以上人口所占比重已經達到17.88%，近2.5億人；65歲以上人口比重達到11.94%，約有1.68億人。近日由國務院印發《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》提出，確保到2022年在保障人人享有基本養老服務的基礎上，有效滿足老年人多樣化、多層次養老服務需求v。老年人口比例增加，社會勞動力下降，對我國政府的管理調控能力也提出了挑戰，為了解決這一問題，養老產業應運而生。預計到2020年小康社會之時，我國60歲及以上老人所占比重將達到18%，甚至更高。

但是，在政府不斷出臺的扶持政策下，盡管不少企業投入市場，但效果并無明顯改善。據對北京市460所養老機構的調查顯示，在2016年北京養老機構中，盈利的只占了4%，基本持平的占32.8%，稍有虧損占32.6%，嚴重虧損30.7%1。造成這種局面主要有兩方面原因，一是老年人的有效需求難以滿足，絕大部分社區養老設施不足，在醫療、文化、體育等方面投入較低，所提供的服務項目較單一，相應的養老服務人員的專業素養缺乏國家統一的規范及標準。二是政府大量扶持政策或補貼可能用于扶持一些經營困難的機構或企業，而不是直接用于對老年人養老的支持上。

（二）日本養老產業發展近況及借鑒

日本作為亞洲最早進入老齡化社會的國家之一，也是目前全世界老齡化程度最高的國家之一。從20世紀70年代，日本政府就開始著手于解決老齡化問題。經過數十年的政策扶持，日本的養老產業逐步完善，目前已經形成了政府和社會資本的合作養老養生投融資模式。作為養老產業的典范，有許多我國可以借鑒學習之處。

一是建立配套的法律法規，提供強有力的制度保障、可操作性強的行業規范。例如，實施介護保險制度，利用市場解決養老問題的同時為其發展開擴了制度空間，保證了老年人的消費能力。另外，日本政府先后共制定了29項養老產業國家標準，構建了詳細的養老服務的法律體系和評價標準，提高了養老機構和企業在現實運行中的操作性。二是建立養老服務人才隊伍培養機制。日本政府在保證養老人才隊伍構建中起到了積極的主導作用，自20世紀70年代日本政府出臺了一系列相關法律法規。最后，職業培訓健全完善，由國家層面的中央福祉人才中心和47個都道府縣福祉人才中心構成的政府培訓機構覆蓋了全國各地，形成了從中央到地方的完整的培訓、職介和援助體系vi。三是引導民間資本進入養老產業，及時抓住“銀發機遇”。

養老產業在我國的發展仍處于初期階段，隨著人民日益增長的物質文化需求，我們要加大對養老產業的投入，同時也可以帶動第三產業的發展，并促進我國產業結構快速調整。在新時代中國特色社會主義思想下，要更好的建設中國特色社會保障體系，總結現存各制度體系出現的問題，借鑒國際經驗教訓，繼續深化完善社會保障體系。

注釋：

i 習近平在中國共產黨第十九次全國人民代表大會的報告。

ii 朱恒鵬，彭曉博.醫療價格形成機制和醫療保險支付方式的歷史演變——國際比較及對中國的啟示[J].國際經濟評論，2018（01）：24-38+4.

iii 國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知

http：//www.nhsa.gov.cn/art/2016/12/27/art_37_1165.html

iv DRGs是什么？北京已有六家試點醫院，能有效減少“大處方” https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1622077699030929949&wfr=spider&for=pc

v 何翠云. 養老產業“藍海”亟待突破盈利瓶頸[N]. 中華工商時報，2019-05-14（003）.

vi 黃栩，侯金陽.福利多元主義視角下的中國養老服務體系完善——基于日本經驗的啟示[J].勞動保障世界，2018（20）：21-23.

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