超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉在上肢骨折手術中的應用研究

陳兆紅，王雙華

（1.無錫市惠山區堰橋街道社區衛生服務中心麻醉科，江蘇 無錫 214174；2.無錫市第八人民醫院麻醉科，江蘇 無錫 214001）

近年來，骨科手術患者人數逐漸增加，骨科手術中的麻醉方式與麻醉安全性也成為臨床研究的熱點。臂叢神經阻滯麻醉是目前上肢骨折手術患者的理想麻醉方式，主要通過解剖穿刺法對患者進行神經定位，但是穿刺過程中操作難度大，技術要求高，易出現麻醉藥物注射不準確的情況，影響患者的麻醉阻滯效果[1]。隨著超聲定位技術的引入，臂叢神經阻滯成功率得以提高，其具有無創、可視、定位準確等優點[2]。因此本研究重點探討超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉在上肢骨折手術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無錫市惠山區堰橋街道社區衛生服務中心2018年1月至2020年5月收治的64例上肢骨折手術患者，采用隨機數字表法分為參照組和試驗組，各32例。參照組中男、女患者分別為20例、12例；年齡39～65歲，平均（59.66±3.12）歲。試驗組中男、女患者分別為19例、13例；年齡38～67歲，平均（59.71±3.63）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[3]中的相關診斷標準者；采用CT或X線檢測確診者；有明確外傷者；擬行上肢骨折手術治療者；不存在麻醉禁忌證者；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準：存在重要臟器損傷者；患有代謝性骨科疾病者；病理性骨折者；存在精神方面與認知方面障礙者?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯恐橥狻?/p>

1.2 方法 參照組患者應用傳統解剖定位下的麻醉方法，麻醉醫師標記出肌間溝的路徑，將穿刺針垂直刺入其肌間溝后向前推進針頭，待出現明顯的異物感時停止并固定針頭，之后注入30 mL 0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173194，規格：20 mL∶200 mg）實施麻醉操作。試驗組患者應用超聲引導下臂叢神經阻滯,采用超聲探頭從患者的鎖骨上窩開始向其頭側方向探查，明確頸前斜角肌和頸中斜角肌間所存在的肌間溝臂叢神經位置，明確圓狀或是類圓狀低回聲位置，附近有高回聲包圍的低回聲位置為目標神經，于超聲指引之下的目標神經附近穿刺，注入30 mL 0.375%的鹽酸羅哌卡因。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果評估，1級：麻醉完全有效，其阻滯范圍相對較為全面，患者不存在疼痛，能夠較為平穩達到麻醉狀態；2級：麻醉效果較為明顯，達到對應麻醉狀態的時候存在痛苦表情，阻滯范圍并不全面；3級：麻醉存在一定效果，達到對應麻醉狀態的時候存在躁動行為、呻吟情況等；4級：麻醉情況并無明顯效果?？傆行?（1級+2級）例數/總例數×100%[5]。②采用英國LIDCO型血流動力學分析儀比較兩組患者血流動力學，分別于麻醉前（T0）及麻醉后 5 min（T1）、30 min（T2）時記錄血氧飽和度、心率。③分別于T0及T1、T2時記錄患者躁動情況，采用鎮靜量表（Ramsay）評分[6]評估，分數范圍為1～6分，分數越高，患者鎮靜程度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件分析數據，計數資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 試驗組患者麻醉總有效率顯著高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.2 血流動力學 T0至T2時，參照組患者心率呈先升高后降低趨勢，而試驗組變化不明顯，且T1、T2時試驗組顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；T0至T2時兩組患者血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者血流動力學比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學比較(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后30 min。

組名 例數 血氧飽和度(%) 心率(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2參照組 32 98.36±0.10 97.60±1.33 96.35±2.40 80.50±4.26 92.18±4.40* 86.54±4.30*#試驗組 32 98.20±0.24 97.58±1.20 97.30±2.36 81.49±4.30 82.60±4.52 81.20±4.16 t值 3.481 0.063 1.596 0.925 8.591 5.049 P值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.3 Ramsay評分 T0至T2時，兩組患者Ramsay評分呈先升高后降低趨勢，且T1、T2時試驗組顯著高于參照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Ramsay評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者Ramsay評分比較(±s, 分)

注：與T0比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。Ramsay：鎮靜量表；T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后30 min。

組別 例數 T0 T1 T2參照組 32 1.40±0.23 2.65±0.30* 2.12±0.40*#試驗組 32 1.32±0.20 3.20±0.46* 2.79±0.51*#t值 1.484 5.665 5.847 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

臂叢神經阻滯的麻醉效果與麻醉藥物是否能夠快速、充分在臂叢神經周圍擴散有關。解剖定位和穿刺針盲探是以往的傳統麻醉方法，主要依靠針頭觸及神經時的異感來判斷是否到達位置，該穿刺過程需要反復進退穿刺針，不僅會增加患者痛苦，還可能引起麻醉中毒、血腫、氣胸、神經損傷等并發癥，另外穿刺針的穿刺準確度不高，往往對臂叢神經上干的阻滯效果較好，而缺乏對中、下干的有效阻滯。

近年來，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉在臨床得到廣泛的應用與發展，逐漸取代了傳統的盲探法。在超聲引導下進行神經定位，可清楚、準確地顯示臂叢神經粗細、分布、走向，以及與周圍組織的關系；清楚地觀察到臂叢神經的位置，進而提高穿刺的準確度，便于麻醉醫師的穿刺操作[7]。本研究中，試驗組患者麻醉總有效率顯著高于參照組；T0至T2時，參照組患者心率呈先升高后降低趨勢，而試驗組麻醉期間血氧飽和度和心率均無明顯變化，提示超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉應用效果顯著，患者的血流動力學更為穩定。傳統解剖定位穿刺針盲探法不僅對操作者的技術和經驗有很高要求，還需患者配合，所以對一些解剖變異、標志不清或不配合的患者，成功阻滯就更加困難；而超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉中麻醉師可通過探頭直觀地了解穿刺針移動的位置，便于及時調整穿刺針的角度，且操作時間短，起效快，術后鎮痛維持時間長，可減少麻醉相關并發癥的發生[8]。本研究中，T1、T2時試驗組患者Ramsay評分顯著高于參照組，進一步提示超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉具有良好的麻醉鎮靜效果。

綜上，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉在上肢骨折手術中的應用效果顯著，患者血流動力學更為穩定，具有良好的鎮靜效果，值得臨床推廣與應用。