發展農村養老服務當“內外兼施”

文／張繼元

農村養老服務工作是中國養老服務體系建設中的重中之重、難中之難。其“重”體現在數量、比重雙高：農村老年人口最多、老齡化率最高。隨著城鎮化步伐的加速，農村老年人口可能會在統計上減少，但是因為年輕人不斷流入城市，農村的老齡化率會越來越高，而且由于統計的技術性問題，實際老齡化程度會比統計數字更加嚴峻。其“難”體現在農村養老服務工作的復雜性與長期性。農村養老服務工作的復雜性眾所周知，而其長期性卻被很多人所忽視：譬如《關于加強農村留守老年人關愛服務工作的意見》將農村留守老人的關愛服務定位為“工業化、城鎮化、市場化和經濟社會發展的階段性問題”。本文在論述農村養老服務工作的復雜性與長期性的基礎上，借鑒內外兼施的中醫思想，提出發展內生型互助養老機制和外生型專業養老服務，從而建立和完善我國農村養老服務體系。

現實：復雜性與長期性

農村養老服務工作的復雜性體現在經濟資本匱乏、人力資本匱乏和多樣性三個方面。在大多數經濟欠發達的農村，經濟資本和人力資本的匱乏是制約養老服務發展的重要原因。經濟資本的匱乏不僅制約了養老服務供給系統中市場部門的發展，也影響了地方政府的財政能力，制約了政府供給公共養老服務的水平。人力資本的匱乏體現在專業人才的缺失和非正式養老服務供給人力的流失兩個方面。目前無論是城市還是農村都存在專業化養老人才隊伍無法滿足養老服務需求的問題，尤其是欠發達地區及偏遠地區農村幾乎處于空白狀態。傳統農村社會中的養老服務是家人、鄰里提供的非正式養老照顧，但是由于大量年輕勞動力外出務工，形成了很多“老人村”，非正式養老照顧的提供者出現了人手不足、高齡化的趨勢。各地農村在經濟、文化、人口、制度成熟度等方面不僅存在地區間的巨大差異，地區內各農村之間也存在多樣性。東西部農村之間的經濟差距明顯，既有上海等東部經濟發達的郊區農村，也有青海、寧夏等西部欠發達的農村；即便是在同一個省份，也有經濟較為發達的近郊農村和較為落后的偏遠農村。同時，不同宗教信仰、不同地貌特征等因素也給養老服務體系的建設帶來很多挑戰。農村的多樣性加劇了農村養老服務工作的復雜性。

農村養老服務工作的長期性體現在健全的公共養老服務體系建設周期性長、經濟差距短時間內很難消除、人口流向難以改變三個方面。健全的公共養老服務體系建設是一項系統性工程，不僅包括終端的養老服務供給，還包括財政制度建設、服務需求評估、人才隊伍培養、服務機構育成、質量監督監管等諸多環節，每個環節都需要多個部門協同改革才能實現。特別是考慮到要覆蓋偏遠地區，健全的公共養老服務體系建設需要較長的建設周期。經濟因素是制約農村養老服務工作的重要因素，中央一號文件連續16年聚焦三農問題，農村經濟有了長足進步，目前全國上下正在開展脫貧攻堅戰，偏遠農村的基本生活保障有了很大改善。但是由于地理、經濟和人力資本基礎等原因，從現實角度看各地之間的經濟差距短時間內很難消除。養老服務人員的短缺是農村養老服務工作面臨的重要挑戰之一，短缺不僅包括專業人才還包括非正式照護者。雖然鄉村振興戰略成功地吸引了一部分農民返鄉，但是農民工人口規模仍然在2.9億左右，農村向城市的人口流向仍未被改變。參考日本等國家經驗，社會進入人口負增長時代后，大城市的虹吸效應依然存在，偏遠地區農村人口仍會持續流失。

發展：內生型與外生型

中國農村養老服務工作有著上述復雜性和長期性，是一項有著中國特色的系統性工作，需要“內外兼施”——同時發展互助養老等內生型機制和專業化長期護理服務等外生型服務，從而建構、完善我國農村養老服務體系。

建立可持續的內生型互助養老機制。國內有很好的互助養老模式，譬如集中居住互幫互助的河北省肥鄉互助幸福院模式、通過免費餃子宴提倡孝道文化的邢臺威縣餃子宴模式、老年協會會員間互助的浙江安吉老年協會模式等，每個典型都運作得非常成功，但在普及時都會遇到各種問題，諸如“重建輕管”、有名無實等等。究其緣由，互助養老模式就像商業模式，有了模式并不是所有人都可以成功。目前我國農村互助養老主要依托社區居委會的行政式推進，指標性的硬件建設速度很快，但實際的服務跟不上，或不具備可持續性。互助養老模式能否有效，是否能激活社區的內生型動力是核心工作。而決定互助養老模式的可持續性，還需要將該動力建構在某個穩定的機制之上。時間銀行模式備受關注，但實際上歐美的時間銀行模式真正順利持續下來的并不多，那些堅持下來的“佼佼者”大多依托在教會、學校等穩定的傳統機制之上。日本通過立法規定市町村要制訂社區福利計劃，都道府縣必須制訂社區福利支援計劃，這就意味著建立了互助養老可持續發展所依托的穩定法定機制。

想要建立可持續的互助養老，必須通過以下幾步激活社區的內生型動力:（1）通過調查、走訪找到社區存在的問題，并通過居民會議或各種宣傳讓社區所有人都認識到問題的存在和嚴重性，讓所有人都意識到這些問題亟待解決。（2）找到社區內積極參與互助養老的帶頭人。帶頭人就像商業運營中的CEO，直接關系著項目的成敗，因此相關部門要積極挖掘有潛質的帶頭人，對其進行必要的能力培養。（3）由帶頭人牽頭居民召開交流會，共同分析本社區內的問題和資源，建立服務團隊，制訂服務提供計劃。（4）根據居民所制訂的服務計劃，由地方政府制訂相應的援助計劃，從政策、資金、設備上進行支持和扶持。（5）充分利用社區資源，積極調動社區內的居民、企事業單位參與到服務計劃的執行過程，地方政府及時給予經費、各主體間協調等援助，并對服務質量進行必要的監管。

建立覆蓋農村、偏遠地區的外生型專業化長期護理服務。內生型互助養老服務最大的局限是服務的專業性低。浙江安吉老年協會模式是目前國內互助養老組織化做得最好的模式之一，但是創始人、老年協會會長坦言，他們最需要的是國家派專業人才給他們提供專業的養老服務。目前，我國除了指定的15個城市之外，很多地方也開始自主探索長期護理保險制度。上海、廣州等城市通過保險報銷比例的設定引導社區養老服務的發展，社區養老服務有益于專業養老服務延伸到農村。由于多是依據城市為模型進行的制度設計，沒有將到服務地點的交通時間考慮進來，所以偏遠地區仍然面臨服務匱乏的困境。

按照與城市的距離，農村可以分為近郊、遠郊、偏遠地區三類，其中大多數城市近郊農村經濟發展水平較為發達，本身具備建立社區養老服務的能力，同時也易于被城市公共與商業社區的養老網絡覆蓋。遠郊農村較難被城市社區養老網絡覆蓋，也可以通過建立公共社區養老服務機構進行服務供給。偏遠地區農村大多經濟薄弱，特別是山區等居住較為分散的農村，有條件的地區可以建立公共社區養老服務機構，沒有條件的地區可以通過周邊公共社區養老機構提供上門服務進行覆蓋。建議在長期護理保險的制度設計時，對偏遠地區上門服務的交通費進行保險支付，以此減少社區養老機構為偏遠地區提供養老服務的阻力，甚至可以增加每小時服務單價，建立激勵機制，以促進偏遠地區的專業養老服務供給。