兩險合并需走可持續之路

文／肖鈺娟 龔小菲

2017年1月，國務院辦公廳印發《生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》，明確珠海市為全國生育保險和職工基本醫療保險合并實施的12個試點城市之一。珠海市啟動兩險合并實施試點以來，遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，試點工作成效初顯。

科學制定試點方案

統一參保登記。《珠海市職工生育保險辦法》于2013年出臺，試點工作啟動之后，珠海市再次修訂職工生育保險辦法，于2017年7月1日起實施。從政策層面實現了參加基本醫療保險的單位職工全部同步參加生育保險，覆蓋人群進一步擴大。

統一基金征繳和管理。兩險合并實施后，生育保險和職工基本醫療保險繳費由地稅部門統一征收，繳費基數統一，不再單列生育保險基金收入，在基本醫療保險基金中單獨設置生育待遇支出項目。基本醫療保險費率按照用人單位參加生育保險和基本醫療保險的繳費比例之和確定，個人不繳納生育保險費。

統一服務管理，強化醫療監管。一是統一協議管理，將生育醫療服務相關要求增加到原醫療保險服務協議中，進一步規范醫療服務行為，強化對生育服務的監管。二是統一執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及標準。

統一經辦及信息服務。珠海市自2005年開始實現生育保險和基本醫療保險統一經辦，信息系統一體化管理。參保職工在生育定點醫療機構發生的生育醫療費用，通過一體化平臺傳輸相關費用數據，由社會保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

確保生育保險待遇有所提高。一是明確生育保險享受待遇的人群范圍不縮小，略有擴大。已參加生育保險的職工按規定享受生育保險待遇。參保職工未就業配偶、參加基本醫保的靈活就業人員（不繳納生育保險費），其住院分娩的醫療費用可參照本市城鄉居民參加基本醫療保險的生育待遇標準支付。在此基礎上，增加享受醫療保險退休待遇的人員、領取失業保險金期間的失業人員發生的生育醫療費用，按規定支付待遇，不享受生育津貼。二是保持原有待遇水平不降低，擴大保障范圍。在試點前的生育保險待遇基礎上將彩超等8個產前檢查項目和無創產前基因檢測項目納入基金支付范圍，增加了施行輸卵管或輸精管復通術等項目及懷孕滿28周以上終止妊娠的生育津貼支付天數。

減少基金欺詐風險。職工生育保險制度主要是為了均衡用人單位的生育費用負擔，靈活就業人員、城鄉居民不參加生育保險。因參保人員每次分娩其生育醫療費用和生育津貼平均支出約16000元，導致某些未就業人員或靈活就業人員虛構勞動關系參保。為減少基金欺詐風險，一方面珠海市規定靈活就業人員、城鄉居民參加基本醫療保險可享受1000元生育醫療費用補貼；另一方面將生育津貼支付方式由支付給參保人調整為支付給用人單位，對生育時連續參保不足12個月的參保人設置待遇等待期，生育后再連續繳費滿12個月后支付生育保險待遇，同時重點核查參保不足12個月享受生育保險待遇人員勞動關系，維護基本醫療保險基金安全可持續運行。

待遇不降、管理提升

保障生育保險待遇不降低。兩險合并實施試點啟動后，凡用人單位參加基本醫療保險的，全部職工同步參加生育保險，進一步擴大了生育保險覆蓋面。從2016年至2018年，生育保險參保人數從93.91萬人增加至106.76萬人，增長率達13.68%。

2016年國家放開二胎政策后，珠海市生育保險待遇享受人數和待遇支出逐年上升。自2016年至2018年，在不提高生育保險費率的情況下，珠海市生育保險待遇總支出不斷增加，2017年至2018年人均生產醫療費用支出從4537元增加至4923元，人均產假生育津貼支出從8917元增加至11526元。切實保障了參保人生育保險待遇，助力全面實施二孩政策的落地，部分化解了“想生不敢生”的社會難題。

提升管理服務效能。試點實施前，基本醫療保險基金和職工生育保險基金單獨設賬，開設兩個賬戶、設置兩套賬，每月要對繳費信息進行對賬、記賬，重復工作較多；同時，因醫療復雜性，需要對參保人生育合并疾病時的基金列支進行判斷，影響結算經辦效率。試點實施后，管理服務效率大大提升：一是統一參保登記、統一核定繳費基數和統一編制征繳計劃，實現兩項保險一票征收，基金實行統一管理，合并為一個賬戶，管理運行成本進一步降低。二是同時涉及生育合并疾病時，在結算中減少了對基金列支的判斷過程，進一步理順了與醫療機構結算方面的爭議，提高了管理效率，方便參保人享受待遇。

增強基金共濟能力。2017年生育保險基金收入2.3億元，基金支出3.6億元，收支差額達到1.3億元，2016年生育保險基金累計結余僅1.2億元。若兩險不合并，2017年生育保險基金將出現赤字，勢必要提高保費，這樣將會增加企業負擔。兩險合并后，基金“打通”使用，收支差額由基本醫療保險基金予以共濟支付，截至2018年底，基本醫療保險基金調劑支付生育保險待遇約2.3億元，基本醫療保險基金運行情況良好，累計結余49億元，按2018年基本醫保基金運行情況推算，可支撐22個月。在未來一段時間內，生育保險和基本醫療保險可持續健康發展。

圖 2017—2018年珠海市生育津貼占比情況表

可持續面臨的問題

生育津貼支出占比過高。2018年珠海市產假生育津貼人均待遇為11526元，而分娩結算標準三級醫院為5202元，2017年生育保險待遇總支出3.6億元，生育津貼支出2.39億元，占比65.94%，2018年生育津貼支出占比接近70%，生育津貼在生育保險待遇支出中的占比逐漸增加，生育保險待遇支出結構有所失衡（見圖）。

兩險待遇支付標準不統一，經辦機構在處理生育合并醫療情形時存在爭議。首先，目前珠海市基本醫療保險費用報銷設置了起付線、封頂線及報銷比例，而生育保險費用報銷無起付線，報銷比例與基本醫療保險存在差異。其次，珠海市生育醫療費用實行定額結算，例如目前順產和剖腹產住院分娩結算標準統一為三級醫院5930元，二級醫院4651元，一級醫院3417元；而基本醫療保險市內住院醫療費用實行按病種點數法為主的方式結算。這就導致以下問題：一方面對于存在并發癥和合并癥的復雜病例，參保人自付比例過高、負擔較重；另一方面生育醫療費用和基本醫療保險費用性質相似，對于許多合并癥和并發癥難以進行兩種費用的區分，不利于社會保險經辦部門管理流程的理順和服務效率的提高。

生育保險基金欺詐風險仍然存在。為減少基金欺詐風險，《珠海市職工生育保險辦法》規定對參保職工分娩或施行計劃生育手術時，連續參保繳費不足12個月的設置待遇等待期，生育醫療費用由個人墊付，產假工資由用人單位墊付，待生育后連續繳費滿12個月再由統籌基金支付其生育醫療費用和生育津貼。這種制度設計雖然一定程度上減少了掛靠參保和選擇性參保的現象，但基金欺詐風險仍然存在。

相關政策建議

加強基金風險防范意識。要進一步加強基金風險防范意識，完善生育保險監測指標，確保制度可持續運行。對統籌基金運行情況和生育保險支出結構進行跟蹤分析，根據參保人數的變化、醫療費用的增長、醫保支付方式改革、基金收支結構變化、待遇水平的提高等因素對統籌基金運行情況進行預測，建立生育保險費率的動態調整機制，防范生育保險的風險轉嫁到基本醫療保險上。

完善生育醫療費用支付方式。隨著基本醫療保險按病種分值付費改革的推進，可將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，完善生育醫療費用的支付方式，推動住院分娩等醫療費用按病種付費、產前檢查按人頭等方式付費，從而提高管理效能、引導醫療服務、減輕高額費用患者的經濟負擔。

建立待遇享受與繳費時間掛鉤的機制。為遏制生育保險欺詐行為，減少基金運行風險，維護用人單位和參保職工的權益，結合基金收支運行情況，可將生育保險待遇享受與繳費時間掛鉤。參保職工分娩或施行計劃生育手術時，連續繳費不足12個月的，其生育保險待遇可按以下方式支付：連續參保不足3個月的，統籌基金按20%比例支付；連續參保3—6個月的，按40%比例支付；連續參保6—9個月的，按60%比例支付；連續參保9—12個月的，按80%比例支付，從而體現權利與義務對等的原則。