政治與社會對醫保影響

專欄應曉華復旦大學公共衛生學院教授，博導

健康、醫療與醫保一直是社會關注的焦點問題，也是政府與公共政策的熱點。2019年，總理在《政府工作報告》中提到2018年健康領域的主要成績，體現為推進分級診療、提高居民醫保補助標準和大病報銷比例、加快新藥審批、17種抗癌藥物大幅降價并納入國家醫保目錄等。同時，明確2019年的重點工作包括提升居民醫保和大病保險保障水平，強調癌癥和慢性病的防治及減負，實行異地就醫直接結算全覆蓋等。上述內容證明了政府對于醫保工作的高度認可，而這種認可也與社會在日常醫療衛生服務、醫療保障中遇到的實際障礙，以及引發的社會問題緊密相關。

回顧2018年，醫療保障領域一度成為社會輿論的焦點。首先是電影《我不是藥神》，講述癌癥患者在治療過程中，面臨有新藥卻遭遇“買不上”“買不起”雙重障礙，映射出生命與法律之間的現實沖突。《我不是藥神》也因此引起政府高度關注，推動相關部門加快新藥審批流程改革，縮短全球有價值新技術進入中國市場的周期，部分解決“買不上”問題。新成立的國家醫療保障局工作伊始，就開始組織抗癌藥品談判，17種抗癌藥物談判成功，緩解了“用不起”問題。其次，央視報道沈陽騙保事件，引發強烈社會反響。醫療保障局高度重視，強調將基金監管作為重中之重，開設并暢通多維度舉報渠道、開展打擊欺詐騙保行動、強化協議管理等措施，保障基金安全。

在上述案例中，社會各方觀點高度統一，輿論導向一致，對醫保決策等發生影響。醫保部門針對上述問題，毫不回避、迎難而上，出臺相關政策，切實解決相應問題，也獲得了政府和社會的認同。然而，冰凍三尺非一日之寒，有些問題事實上已經存在很久，各類研究也多有涉及，但沒能推動決策者關注并出臺相應政策。這其中，牽涉到個人、社會、政府之間的關系。當前，社會個體更多關注與個人利益緊密相關的話題，主要包括健康、收入、居住、環境等，但個體的訴求如果沒有暢通渠道，且數量較少缺乏代表性，難以引起政府關注；一旦個體訴求通過新聞媒體、網絡等成為全社會共識與輿論焦點，則能對政府部門形成與問責類似的壓力，推動政府快速行動。社會個體是否有暢通的訴求傳送通道，進而對決策形成影響，是衡量社會民主程度高低的關鍵指標。而從政府角度，也應考慮著力營造信息上傳通道，保證能盡早發現類似問題。

另外，在快速應對此類社會問題中，應該構建有效決策機制，才能保證方案的科學合理。從科學角度看，公共資源的使用應該盡可能考慮投入產出情況，保證把有限資金用到刀刃上。以抗癌藥物納入醫保為例，這會消耗大量的醫保基金，這些基金投入，理論上應該考慮能減少的死亡人數、能挽救的生命年等，并計算投入產出比。同時，也要考慮同等醫保基金消耗，如果投在疫苗、慢病管理等其他方面，又能減少多少死亡、挽救多少生命年等，而后比較不同方案之間的投入產出，形成決策的證據。但在現實決策中，政府往往會單純關注特定社會事件本身，忽視公共資金的機會成本以及政策的長期效應。理論與實證研究均顯示，新聞與網絡上的評論者，如果發表的言論與其實際付出無關，往往會呈現要求更多福利的偏好；如果發表的言論與其實際付出有關，則往往會出現夸大成本的偏好。這也意味著，社會共識實際上并不能準確顯示社會在該事件上的真實態度和真實選擇。另外，社會大眾往往會偏好當前福利，而忽視將來的損失。自由就醫政策能改善大眾當期滿意度，但由于其對費用的影響，可能會損失長期的基金平衡和投保者利益，長遠評價結果可能與短期評價結果相反。政府需要考慮上述多方因素，綜合權衡，方能保證決策的客觀、真實與合理。