風險平衡：事后調劑與事前調節

專欄 王宗凡中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險室主任

筆者在上期專欄文章提出，解決不同統籌地區之間基金不平衡乃至赤字問題并非提高統籌層次一種途徑。在不改變統籌層次的情況下實行統籌地區間的基金調劑，以豐補欠，也是解決問題的選項之一。

在我國醫保實踐中，統籌地區之間實行基金調劑大量存在。雖然我國醫保要求實行市級統籌，但不少地方的市級統籌是名義上的。所謂市級統籌只是籌資待遇政策的統一，醫保基金并未實行統收統支，而是建立調劑金機制，一旦某統籌地區發生基金赤字，可申請市級調劑金來彌補。另外，個別開展了所謂省級統籌的省份，也是采用類似的做法，建立省級調劑金。這種調劑金機制也是一種風險平衡機制，不過這與國際通行的風險平衡機制有所不同。前者是一種事后的風險平衡，也就是基金支付風險實際發生之后，再通過基金的調劑來化解風險，而后者則是一種事前的風險平衡，也就是在籌資階段、實際支付風險尚未發生之前就根據預計（可能）的風險大小來進行風險的調節。

事后風險平衡（基金調劑）存在與提升統籌層次（統收統支）類似的弊端。由于有調劑金來兜底，統籌地區往往放松管理，致使費用增長失控、基金出現赤字，進而紛紛要求使用調劑金，最終導致調劑金入不敷出。實踐中，各地調劑金的使用條件通常非常嚴苛。當統籌地區醫保基金出現赤字時，首先需要使用當地醫保基金累計結余來彌補，基金累計結余用完方可申請使用調劑金。而且調劑金的使用還要求與本地的財政補貼相配套，也就是赤字的彌補需要調劑金與當地財政分擔。之所以制定如此嚴苛的調劑金使用條件，就是為了促使當地政府繼續加強管理、防范濫用調劑金。然而，這種過于嚴苛的調劑金機制也使得各統籌地區政府往往寧可擠壓正常合理的基金支付、將支付風險轉嫁到醫療機構身上，也盡量避免申請使用調劑金。如果調劑金很少使用甚至基本不用，不能真正發揮風險平衡作用，調劑金機制也就失去了存在的意義。

因此，非常必要借鑒國際經驗，將我國當前不能實際發揮作用的調劑金（事后調劑）機制轉換成國際通行的風險平衡（事前調節）機制。具體來說，就是在實行名義省級統籌的情況下，將全省籌集的醫保基金按照不同人群的醫療費用風險大小重新進行分配。基金的再分配基于一種風險調節測算模型來實施。所謂風險調節測算模型，就是依據醫療費用的歷史數據，計算得出不同人群（按年齡段分組）的平均醫療費用水平，再根據不同人群平均費用之間的比例關系計算出各人群平均醫療費用的相對權重，再將各人群的相對權重乘以人均基金額（醫保基金總量/總人數）得出各人群的再分配基金額，最后按照各統籌地區的人群組別、相應人數以及各人群的再分配基金額，將全省醫保基金重新分配到每個市級統籌地區。因此，通過這種事前的基金再分配可以將由于人口年齡結構差異引起的基金支出風險進行事前化解和平衡。

基金再分配之后，各統籌地區仍然承擔本地醫保基金收支平衡的管理責任。當然，除年齡外，收入狀況、醫療資源差異、疾病發病率等也是導致地區、人群間醫療費用風險差異的重要因素，應該逐步將這些因素也納入風險調節測算模型，以提高風險調節的科學性、合理性。但是，無論納入多少風險因素，所形成的風險調節測算模型都無法模擬出真實世界的醫療費用，偏差在所難免，因此還需要在事前風險調節的基礎上，根據實際發生的基金支出情況，對因偏差而產生的基金不平衡乃至赤字，進行一定的事后調劑，把事前調節與事后調劑結合起來。西方發達國家的風險平衡機制比較成熟，主要使用事前調節，事后調劑的比重比較小。而我國則可能需要經過一個事前調節比重小、事后調劑比重大逐步向事前調節比重大（為主）、事后調劑比重小（為輔）的目標發展。