避免門診拒付措施及效果分析

文／張一鵬 宋辛祈 馬艷良

門診實時結算為參?；颊呔歪t帶來了便利，解決了個人墊付醫療費用的問題，同時加快了醫療機構流動資金的使用率，但隨之而來的醫保拒付問題也擺在了各大醫院面前。醫保拒付不但給醫院帶來了經濟損失，也給患者帶來了麻煩。北京市某三甲醫院從2013年起，采取各類措施防止門診拒付。筆者以此分析各類措施的效果和該醫院醫生對不同措施的反饋，并提出建議，從而為醫院門診防拒付管理提供支持。

拒付管理措施比較

筆者以時間發展的順序分析某醫院門診拒付管理措施實施前后拒付指標的變化情況。

扣減責任醫生獎金。2013年6月，某醫院進行了獎金制度調整，將醫保門診拒付金額從責任醫生的獎金中扣除。2013年6月到2014年3月，該醫院僅采取了這一項措施。對比措施實施前后全院金額被拒付率的變化，發現2013年1月—5月為8.65‰，2013年6月—2014年3月為2.31‰，降幅為73.26%。

醫保專管員例會制度。2014年4月，某醫院開始執行醫保專管員例會制度，醫保辦每月召開一次醫保專管員例會，例會上對已發生的重點拒付問題向各個科室的醫保專管員進行通報教育，各科專管員負責將例會材料和內容轉達給相應科室。從2013年4月到2014年12月，對比該措施實施前后全院金額被拒付率的變化，發現2013年6月—2014年3月為2.31‰，2014年4月—2014年12月為1.12‰，降幅為51.51%。

診療提示系統。2015年1月，某醫院在門診醫生站上線了具有診療項目實時提醒功能的診療提示系統。筆者隨機選取了4個診療項目，觀察其在增加了系統提示之后的月均拒付次數是否減少（見圖）。綜合來看，4個診療項目月均拒付次數的合計降幅為90.45%，效果明顯。

特殊診斷強制自費系統。2015年6月，某醫院上線了特殊診斷強制自費系統，這是一項強制攔截系統。筆者隨機選取了4個特殊診斷，觀察其在增加了提示之后月均拒付次數是否減少。綜合來看，4個特殊診斷月均拒付次數的合計降幅為89.40%，效果明顯。

藥品適應癥與診斷強制校對系統。2015年9月，某醫院上線了藥品適應癥與診斷強制校對系統。筆者隨機選取了8種藥品，對比其在強制校對前后月均拒付次數的變化，對比后發現這8種藥品的拒付降幅均在89%以上，合計降幅為95.19%，有5種藥品在設置了強制校對后沒有再出現拒付。

藥品身份、年齡、科室強制校對系統。2016年6月，某醫院上線了藥品身份、年齡、科室強制校對系統，筆者隨機選取了4種藥品，對比增加強制校對前后月均拒付次數的變化。合計降幅為78.65%，效果較為明顯。

圖 診療項目增加系統提示前后的月均拒付次數及降幅

及時收集醫生反饋

門診防拒付管理措施的作用對象是門診醫生，了解醫生對管理措施的主觀評價，可以為管理措施的改進提供參考。

調查醫生對管理措施幫助作用的評價。約80%的醫生認為信息系統的幫助作用大，其中，約50%認為幫助很大。有56.28%的醫生認為“對已發生拒付的及時通知”幫助作用大，18.85%認為幫助作用小。醫生普遍認為信息系統的輔助作用最大。

統計醫生對不同類型管理措施的偏好。第一，醫生希望得到信息系統更全面的支持。研究者通過問卷設計了一道開放性問題，51位醫生回答了該問題，有24位醫生（占比47%）表示希望完善信息系統的提示和攔截，醫生認為信息系統的輔助可以讓他們將精力更多地放到診療疾病上。第二，醫生希望醫保辦能更及時地通知已發生的拒付?？紤]到每月一次的醫保專管員例會對拒付的通知有一定延后，因此，醫保辦頻繁地查詢拒付信息，對金額較大的拒付項目直接電話通知責任醫生，但是醫保中心的審核本身也存在滯后，無法做到實時更新。第三，醫生對拒付金額扣到個人普遍抵觸。有醫生指出其無意違反醫保規定，多數情況的拒付是由于太忙疏忽而造成，醫院如果不站在醫生的角度，一味按照醫保中心下發的拒付數據處罰醫生，非常影響醫生的工作積極性。

管理尚需完善升級

某醫院歷年來的門診拒付管理措施可分為以下4大類：（1）強化動機類：將門診拒付金額與責任醫生的獎金掛鉤。（2）事前教育類：醫保辦通過多種方式將醫保部門的審核政策對醫生進行宣傳指導。（3）事中預防類：醫保辦聯合信息中心合作開發的多個拒付管理信息系統，對可能發生的拒付進行提醒或攔截。（4）事后控制類：通過醫保專管員例會將已經發生的拒付問題及時反饋給醫生。

強化動機是促使醫生改變醫保相關行為的前提，但是通過獎金處罰來建立動機易引發醫生的抵觸情緒?？蹨p被拒付責任醫生獎金，使醫生產生了規范醫療行為、避免拒付的動機。但是通過獎金懲罰來建立醫生動機的方法太粗放，已經引起了醫生的不滿。

目前，醫療保險經辦機構正在探索激勵醫生遵守醫保規范的有效方式，部分地區的探索有了明顯效果。北京市朝陽區醫保中心2011年開始試行醫保服務醫師管理制度，對醫保服務醫師實行“協議管理、積分管理、考核管理”等，監管從醫療機構延伸到醫師個人。朝陽醫院2013年選取4個科室進行試點，結果顯示試點科室與非試點科室相比，被拒付金額和人次均有明顯下降。

醫保規范內容多，難于記憶，因此事前教育輔助醫生避免拒付的幫助作用不大。醫生表示，醫保關于藥品和診療的使用規范多而細，且醫保規范與臨床實際及指南要求不完全一樣，較難記憶。因此，利用信息系統進行事中預防是輔助醫生避免拒付的有效途徑。某醫院采取的4個信息系統均有顯著的效果，信息系統的支持實現了醫保門診防拒付管理由事后控制向事中預防的提升，緩解了醫生記憶醫保規范的壓力，醫生希望盡量通過信息系統來解決問題。

值得思考的是，某醫院目前開發的信息系統，并非將所有項目都設置提示或強制攔截，而是以“有洞補洞”為思路，選取高額、高發的項目進行維護。但是，隨著醫保中心費用審核工作的逐漸規范，審核的范圍也將更加全面。因此，運用信息系統進行事中預防就顯得更加重要，這對醫院信息系統的功能和性能提出更高的要求。

醫院需轉變事后控制的管理思路。目前，醫保中心的審核方式大部分采取人工審核，這種情況下醫院及時了解拒付重點項目就顯得非常重要。某醫院采取“對癥下藥”的管理方式，即通過醫保專管員例會將醫保中心審核的重點項目及時向醫生進行通報，該項措施效果明顯。但隨著醫保中心的費用審核逐漸由人工審核向系統審核轉變，醫院以事后控制為主的管理思路就必須轉變。