利用椎間孔鏡與顯微鏡治療腰椎間盤突出癥的效果比較

李東風(fēng)

【摘要】 目的：比較顯微鏡或椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的圍手術(shù)期及近期手術(shù)療效。方法：回顧性分析2016年6月-2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者33例。根據(jù)不同手術(shù)方式將其分為椎間孔鏡組17例和顯微鏡組16例。椎間孔鏡組采用椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)，顯微鏡組采用顯微鏡下椎間盤切除術(shù)。比較兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后1年內(nèi)二次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組患者術(shù)前術(shù)后腰痛、下肢腿痛程度VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分。結(jié)果：椎間孔鏡組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于顯微鏡組（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1年內(nèi)二次手術(shù)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。顯微鏡組術(shù)中X線透視次數(shù)明顯優(yōu)于椎間孔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后腰部與下肢疼痛程度VAS評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后2周，椎間孔鏡組患者腰部VAS評(píng)分低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年兩組腰部和下肢VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。椎間孔鏡組術(shù)后2周ODI和JOA評(píng)分均優(yōu)于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年兩組患者ODI和JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)與顯微鏡下椎間盤切除術(shù)相比，具有術(shù)中出血少、肌肉剝離少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后近期效果好，是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，具有良好的發(fā)展前途。

【關(guān)鍵詞】 椎間孔鏡; 顯微鏡; 腰椎間盤突出癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）18-000-03

【Abstract】 Objective：To compare the perioperative and short-term efficacy between transforaminal endoscopic discectomy and the micro-endoscopic discectomy for lumbar disc herniation.Method：A retrospective analysis was conducted on 33 patients with lumbar intervertebral disc herniation admitted in our hospital from June 2016 to June 2017.According to different surgical methods，the patients were divided into transforaminal endoscopic group（17 cases） and microscope group（16 cases）.In the transforaminal endoscopic group，discectomy was performed under foraminoscopy，and in the microscopy group，discectomy was performed under microscope.The incision length，operation time，hospitalization stay，intraoperative blood loss，number of intraoperative X-ray fluoroscopy，rate of secondary surgery within 1 year after operation and complications were compared in two groups.VAS score，JOA score and Oswestry index score were compared between the two groups.Result：The incision length，intraoperative blood loss and hospitalization days in the transforaminal endoscopic group were significantly better than those in the microscopic group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in operation time and the rate of secondary surgery within 1 year after operation between the two groups（P>0.05）.The number of intraoperative X-ray fluoroscopy in the microscope group was better than that in the transforaminal endoscopic group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The VAS scores of lumbar and lower limb pain after operation were lower than those before operation（P<0.05）.Two weeks after the operation，the VAS score of lumbar in the transforaminal endoscopic group were lower than those in the microscope group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The VAS scores of the lumbar and lower limbs of the two groups were compared 3 months after surgery and 1 year after surgery，there were no statistically significant differences（P>0.05）.ODI and JOA scores in the transforaminal endoscopic group were better than those in the microscope group 2 weeks after operation（P<0.05）.There was no statistically significant difference in ODI and JOA scores between the two groups 3 months and 1 year after surgery.Conclusion：Compared to microscopic discectomy，transforaminal endoscopic discectomy has the advantages of less intraoperative bleeding，less muscle dissection and rapid postoperative recovery.It is an effective method for the treatment of lumbar disc herniation and has a good development prospect.

【Key words】 Transforaminal endoscopic; Micro-endoscopic; Lumbar disc herniation

First-authors address：Xuzhou Renci Hospital，Xuzhou 221006，China

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于成年人和老年人，腰腿痛是最常見(jiàn)的癥狀，原因是椎間盤發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂，突出的髓核，是一種刺激和壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的臨床綜合征[1]。如果患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療無(wú)效，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）是將工作套管放置后，在內(nèi)窺鏡直視下切除病變的髓核組織，對(duì)受壓神經(jīng)根直接減壓不破壞脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，對(duì)組織損傷微小，效果顯著[2]。顯微鏡下椎間盤切除術(shù)是指借助于手術(shù)顯微鏡和顯微鏡設(shè)備從后路移除突出盤的方法。它是微創(chuàng)手術(shù)在腰椎間盤疾病手術(shù)治療中的應(yīng)用[3]。筆者所在部門已經(jīng)實(shí)施了這兩項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月-2017年6月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的33例腰椎間盤突出癥患者。患者均為單節(jié)段病變，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重下肢放射性疼痛反復(fù)發(fā)作，無(wú)間歇性跛行;（2）嚴(yán)格保守治療至少3個(gè)月后，癥狀無(wú)法緩解;（3）MRI或CT影像證實(shí)腰椎間盤突出癥，無(wú)中心管和/或側(cè)隱窩狹窄，影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)能相符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腰椎管狹窄，腰椎滑脫和其他退行性腰椎疾病;（2）責(zé)任節(jié)段是多發(fā)節(jié)段椎間盤突出癥;（3）不能耐受手術(shù)者。根據(jù)不同手術(shù)方式將其分為椎間孔鏡組17例和顯微鏡組16例。椎間孔鏡組：男8例，女9例;平均年齡（51.8±12.4）歲;平均病程（4.4±1.3）年，責(zé)任間隙L3～4 3例，L4～5 10例，L5～S1 4例。顯微鏡組：男8例，女8例;平均年齡（49.3±11.7）歲，平均病程（5.4±1.8）年;責(zé)任間隙L3～4?3例，L4～5 9例，L5～S1 4例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

椎間孔鏡組：對(duì)于不同的病變節(jié)段，均采用局部麻醉下的椎間孔入路。將患者置于側(cè)臥位置，患肢朝上，腰部輕度脊柱后凸。確定穿刺目標(biāo)位置和穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)一般距中線約12～14 cm，以利多卡因行皮下至肌層穿刺逐層浸潤(rùn)麻醉，直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C型臂機(jī)器引導(dǎo)下穿刺向下，直到達(dá)到目標(biāo)位置。植入導(dǎo)絲，使用11號(hào)刀片在針插入點(diǎn)的皮膚處切割約1 cm的切口。從細(xì)到粗放入軟組織擴(kuò)張器。通過(guò)環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突的外緣的骨質(zhì)以擴(kuò)大椎間孔。放置工作套筒并重新透過(guò)C型臂機(jī)器確認(rèn)套筒處于目標(biāo)位置。椎間孔鏡系統(tǒng)穿過(guò)工作套管。通過(guò)內(nèi)鏡識(shí)別微觀結(jié)構(gòu)，同時(shí)連續(xù)沖洗3 L生理鹽水袋。顯露神經(jīng)根，摘抄壓迫神經(jīng)根的髓核組織。使用低溫射頻刀頭松解神經(jīng)根，行纖維環(huán)皺縮成形術(shù)。拔除套管，皮內(nèi)縫合切口。

顯微鏡組：采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。屈髖屈膝各45°，C型機(jī)透視定位，確定節(jié)段后逐層暴露。暴露完畢后接顯微鏡，可見(jiàn)黃韌帶、椎板和關(guān)節(jié)突。刮匙去除殘留的軟組織，使用骨刀和椎板咬骨鉗打開窗口，咬除黃韌帶，露出硬膜囊、凸出的椎間盤和神經(jīng)根。以神經(jīng)剝離子鈍性推剝分離，摘除突出的椎間盤，大量生理鹽水沖去炎性介質(zhì)，徹底止血，放負(fù)壓引流管。

術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后3 d使用抗生素預(yù)防感染，甘露醇及激素減輕神經(jīng)根水腫。手術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以防止神經(jīng)根粘連。患者術(shù)后3 d在佩戴腰圍條件下下床活動(dòng)。術(shù)后10 d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后1年內(nèi)二次手術(shù)率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)前術(shù)后腰痛、下肢腿痛程度評(píng)分。VAS評(píng)分0～10分，0分為無(wú)疼痛，10分為疼痛最重，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）對(duì)兩組患者術(shù)前術(shù)后腰椎功能進(jìn)行評(píng)分。JOA評(píng)分總分29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。ODI評(píng)分總分50分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS、JOA和ODI評(píng)分等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

椎間孔鏡組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1年內(nèi)二次手術(shù)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。顯微鏡組術(shù)中X線透視次數(shù)明顯優(yōu)于椎間孔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腰部與下肢疼痛程度VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后腰部與下肢疼痛程度VAS評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后2周，椎間孔鏡組患者腰部VAS評(píng)分低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年兩組腰部和下肢VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不同時(shí)間段ODI和JOA評(píng)分比較

椎間孔鏡組患者術(shù)后2周ODI和JOA評(píng)分均優(yōu)于顯微鏡組（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年兩組患者ODI和JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

椎間孔鏡組患者3例發(fā)生術(shù)后患肢感覺(jué)異常，有1例發(fā)生患肢肌力下降，并發(fā)生發(fā)生率為23.5%。顯微鏡組患者有3例發(fā)生術(shù)后患肢感覺(jué)異常，1例患者術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，并發(fā)生發(fā)生率為23.5%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪3個(gè)月后癥狀緩解。

3 討論

治療脊柱退行性疾病的主旨是在保證治療效果的前提下，盡可能保持脊柱的完整性及力學(xué)穩(wěn)定性，減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生[4]。其中，LDH的治療策略是提倡階梯治療方法，根據(jù)患者椎間盤突出的程度和位置，結(jié)合患者病情病程發(fā)展速度，先行保守治療，繼而結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療，最終行病變節(jié)段融合手術(shù)[5]。近年來(lái)，伴隨著微創(chuàng)顯微外科技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，椎間孔鏡下和顯微鏡技術(shù)在治療LDH有其各自優(yōu)勢(shì)，隨著技術(shù)的發(fā)展，在臨床應(yīng)用方面得到極大拓展。

在微創(chuàng)顯微技術(shù)引入脊柱外科之前，LDH手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是傳統(tǒng)后路椎板開窗髓核摘除術(shù)。使用顯微鏡輔助下腰椎后路椎板開窗髓核摘除術(shù)，其手術(shù)視野明顯擴(kuò)大[6-7]。在顯微鏡下能更清晰地分辨出髓核、硬膜囊和神經(jīng)根三者之間的關(guān)系。于傳統(tǒng)的椎間盤髓核切除術(shù)相比，它具有組織創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，保證了減壓效果，同時(shí)保留了脊柱后方的解剖結(jié)構(gòu)。

目前臨床運(yùn)用的椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)主要是Hoogland研制的TESSYS技術(shù)[8]。本次研究椎間孔鏡組即使用的TESSYS技術(shù)，該技術(shù)利用導(dǎo)針從腰后外側(cè)方穿刺，到達(dá)靶點(diǎn)位置后逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，再利用環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔，建立工作通道。放置內(nèi)窺鏡后，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，在直視下將患者突出的椎間盤摘除，同時(shí)可探查椎間隙，側(cè)隱窩和神經(jīng)根手術(shù)。通過(guò)在直徑約1 cm的工作通道下操作能盡量保護(hù)腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)，減少了醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生。與顯微鏡輔助椎間盤切除術(shù)相比，椎間孔鏡的優(yōu)勢(shì)更為微創(chuàng)，對(duì)椎旁組織正常組織的損傷較小。患者恢復(fù)得更快，手術(shù)后滿意度更高[9-10]。

兩種手術(shù)方式都能達(dá)到解決癥狀的目的，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)過(guò)實(shí)踐筆者有以下體會(huì)。顯微鏡輔助下椎間盤切除術(shù)具有圖像立體感強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，在顯微鏡下操作，雖然存在著手眼分離的缺點(diǎn)，但學(xué)習(xí)曲線較短，易于掌握。該手術(shù)類似傳統(tǒng)手術(shù)入路，術(shù)者對(duì)解剖位置熟悉。在顯微鏡下，手術(shù)視野被放大數(shù)倍，并且在手術(shù)過(guò)程中可以準(zhǔn)確地識(shí)別手術(shù)視野的椎間盤，神經(jīng)根和硬膜囊。方便成功完成開窗，擴(kuò)大神經(jīng)根管并切除病變的髓核。利用顯微鏡使術(shù)中眼睛不直接接受光線的反射，延長(zhǎng)了職業(yè)壽命，并且降低了對(duì)術(shù)中視力的要求。手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，相比于局麻下操作的椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)者操作起來(lái)更從容。由于術(shù)中椎旁肌剝離很少，只少量進(jìn)行椎板開窗，對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較小。而椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)有以下特點(diǎn)：（1）手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中如局麻效果較差或患者疼痛耐受程度差，可導(dǎo)致穿刺失敗。（2）行L5～S1椎間孔入路穿刺時(shí)，患者若髂脊過(guò)高會(huì)導(dǎo)致穿刺困難，導(dǎo)致手術(shù)失敗，在學(xué)習(xí)初期盡量避免選擇L5～S1突出的患者。穿刺過(guò)程中如反復(fù)穿刺仍未達(dá)靶點(diǎn)，不可盲目置管，必要時(shí)需改變手術(shù)方式。（3）椎間孔鏡手術(shù)鏡下解剖與傳統(tǒng)解剖圖像相關(guān)性差，術(shù)中需重新學(xué)習(xí)，以往傳統(tǒng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)作用不大。（4）椎間孔鏡手術(shù)術(shù)中髓核摘除的過(guò)程中可能發(fā)生殘留或神經(jīng)根松解不徹底，一些術(shù)后“復(fù)發(fā)”的患者可能是初次手術(shù)時(shí)游離的髓核即有遺漏。（5）患者術(shù)后常訴下肢感覺(jué)異常，可能與工作通道擠壓神經(jīng)根、射頻刀頭使用不當(dāng)及患者的個(gè)體差異有關(guān)[11-12]。本研究顯示，兩種方法治療LDH的長(zhǎng)期臨床結(jié)果無(wú)顯著差異，但在早期術(shù)后疼痛評(píng)分和腰椎功能方面，椎間孔組優(yōu)于顯微鏡組。

綜上所述，椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)與顯微鏡下椎間盤切除術(shù)相比，具有術(shù)中出血更少、肌肉剝離少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后近期效果好，是治療LDH的一種有效方法，具有良好的發(fā)展前途。

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（收稿日期：2019-01-24） （本文編輯：桑茹南）