ABCD2評(píng)分對(duì)老年短暫性腦缺血患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值及阿托伐他汀鈣干預(yù)效果

郗紅艷 司志華 李家承 朱建國(guó) 閆海燕 劉秀麗 曹端華 王紅梅

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 衡水 053000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)作為臨床常見(jiàn)急性缺血性腦血管病，是由于視網(wǎng)膜、脊髓或腦缺血導(dǎo)致的一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，多發(fā)于老年人〔1，2〕。誘發(fā)TIA與腦梗死的發(fā)生危險(xiǎn)因素不盡相同，同時(shí)TIA能夠在短期發(fā)展為腦梗死，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生最有價(jià)值的預(yù)警信號(hào)〔3〕。有研究指出〔4〕，一旦出現(xiàn)TIA或腦梗死后，再次發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，并且發(fā)病時(shí)間提前(2 d內(nèi)2.5%～5.0%患者發(fā)生腦梗死，30 d內(nèi)5.0%～10.0%，90 d內(nèi)10.0%～20.0%)。因此對(duì)老年TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，便于識(shí)別高危患者，同時(shí)進(jìn)行積極有效的干預(yù)，預(yù)防腦梗死的發(fā)生〔5〕。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于TIA的危險(xiǎn)分層方法不同，對(duì)患者的預(yù)后影響不同，對(duì)于正確評(píng)估老年TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義〔3〕，常用的TIA早期腦梗死預(yù)測(cè)(ABCD)2評(píng)分系統(tǒng)涵蓋年齡、血壓、臨床特征及持續(xù)時(shí)間等多項(xiàng)內(nèi)容，臨床常用于評(píng)估TIA后腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及TIA患者分層，另外也可用于評(píng)估腦梗死患者預(yù)后效果〔6〕。臨床多采用藥物干預(yù)，如他汀類(lèi)藥物，對(duì)于老年TIA后發(fā)生腦梗死的預(yù)防及治療效果顯著，改善機(jī)體各項(xiàng)功能〔7〕。本研究擬通過(guò)ABCD2評(píng)分評(píng)估老年TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)及阿托伐他汀鈣治療效果研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月至2016年12月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年TIA患者230例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)制訂的TIA相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)24 h，多為1 h內(nèi)，微血栓，血流動(dòng)力學(xué)改變，未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學(xué)掃描結(jié)果顯示無(wú)責(zé)任病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③病史資料完整，且臨床依從性高；④經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾病及惡性腫瘤等；②合并肝、腎等重大臟器病變；③合并部分性癲癇及其他類(lèi)似TIA的顱內(nèi)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和研究組各115例，兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料

1.2 分組方法 應(yīng)用Johnston等〔9〕根據(jù)加利福尼亞評(píng)分和ABCD評(píng)分衍生出ABCD2評(píng)分進(jìn)行分組，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括年齡、血壓、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間和糖尿病，具體內(nèi)容如下：①年齡≥60歲計(jì)1分；②收縮壓不低于140 mmHg和(或)舒張壓不低于90 mmHg計(jì)1分，以TIA首發(fā)后得到的血壓為準(zhǔn)；③單側(cè)無(wú)力計(jì)2分，語(yǔ)言功能障礙但無(wú)單側(cè)無(wú)力計(jì)1分，其他計(jì)0分；④癥狀持續(xù)時(shí)間≥60 min計(jì)2分，10～59 min計(jì)1分，<10 min計(jì)0分，以TIA持續(xù)發(fā)作時(shí)間最長(zhǎng)的1次為準(zhǔn)；⑤患糖尿病計(jì)1分。總分0～7分，0～3分為低危層，4～5分為中危層，6～7分為高危層。本研究低危層97例，中危層82例，高危層51例。

老年TIA患者結(jié)局采用復(fù)合終點(diǎn)事件評(píng)估結(jié)局，包括90 d內(nèi)出現(xiàn)腦卒中或死亡，與癥狀相關(guān)的大動(dòng)脈狹窄≥50%，或出現(xiàn)心源性栓子，同時(shí)采用彩色超聲確定血管的狹窄程度，相同的事件多次發(fā)生計(jì)1次，不同事件連續(xù)發(fā)生只計(jì)最嚴(yán)重的事件〔3〕。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用抗栓、抗凝及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等針對(duì)治療，同時(shí)囑咐患者忌煙酒、保證休息，另外進(jìn)行降壓、降脂及降血糖等對(duì)癥治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥，生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：141130，規(guī)格：10 mg/片)，2片/d。兩組連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較不同危險(xiǎn)分組患者7 d腦梗死的發(fā)生率；②90 d時(shí)，ABCD2評(píng)分對(duì)于老年TIA患者發(fā)生腦梗死的診斷價(jià)值；③分析老年TIA患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)因素；④對(duì)比兩組治療前后ABCD2評(píng)分，同時(shí)分別于治療前后采用邁瑞B(yǎng)S360E全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂水平〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白(LDL)〕及凝血功能指標(biāo)〔血小板計(jì)數(shù)(PLT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)，受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)評(píng)估ABCD2評(píng)分對(duì)老年TIA患者發(fā)生腦梗死的診斷價(jià)值，多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析老年TIA患者復(fù)合終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因素。

2 結(jié) 果

2.1 比較不同危險(xiǎn)分層患者腦梗死的發(fā)生率 不同危險(xiǎn)分層患者發(fā)病7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=125.001,P<0.05)。低危層〔1例(1.03%)〕和中危層腦梗死發(fā)生率〔13例(15.85%)〕均明顯低于高危層〔42例(82.35%)〕，低危層腦梗死發(fā)生率顯著低于中危層(均P<0.05)。

2.2 ABCD2評(píng)分對(duì)老年TIA患者發(fā)生腦梗死的診斷價(jià)值 ROC曲線(xiàn)下面積為0.956(95%CI0.918～0.994，P=0.000)，截?cái)嘀禐?.0分，見(jiàn)圖1。

圖1 ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)老年TIA患者發(fā)生腦梗死的ROC曲線(xiàn)

2.3 老年TIA患者復(fù)合終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因素分析 多因素分析校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦卒中、ABCD2評(píng)分、血脂、凝血指標(biāo)等因素，結(jié)果顯示，ABCD2≥4分、TC>5.69 mmol/L及TG>1.70 mmol/L是老年TIA患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)因素，而其他因素對(duì)老年TIA患者發(fā)生腦梗死無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后ABCD2評(píng)分和血脂指標(biāo)的比較 兩組治療前ABCD2評(píng)分和血脂指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后ABCD2評(píng)分、TC、TG和LDL均明顯低于治療前(P<0.05)，且研究組治療后均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 老年TIA患者復(fù)合終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)因素分析

表3 兩組治療前后ABCD2評(píng)分和血脂指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比:1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.001;下表同

2.5 兩組治療前后凝血功能比較 兩組治療前凝血功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組PLT、APTT及PT均明顯下降(P<0.05)，且研究組治療后顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后凝血功能比較

3 討 論

20世紀(jì)60年代末提出TIA的概念，TIA作為腦梗死發(fā)生的高危因素，首次發(fā)生TIA后，有接近20%的患者在5年內(nèi)發(fā)展為完全性腦梗死〔10〕，隨著對(duì)TIA的深入研究，發(fā)現(xiàn)及早對(duì)TIA進(jìn)行治療，能夠有效提高臨床療效和改善預(yù)后。TIA的發(fā)病機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)變化學(xué)說(shuō)、微栓子學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)等，主要為血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)和微栓子學(xué)說(shuō)〔11，12〕。①血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)：多種原因?qū)е聞?dòng)脈嚴(yán)重狹窄，同時(shí)血壓急劇變化致使病灶區(qū)血管低灌注，而發(fā)生一過(guò)性腦缺血，每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)時(shí)間為5～10 min；②微栓子學(xué)說(shuō)：動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊由于不穩(wěn)定，隨血流到達(dá)微血管并將其阻塞，栓子破裂或溶解后，向遠(yuǎn)端漂移，血流狀態(tài)恢復(fù)，臨床癥狀緩解，每天發(fā)作頻率不高，每次持續(xù)時(shí)間為10 min至2 h，目前主要研究集中于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落致使老年TIA患者發(fā)生腦梗死方面。TIA不僅是缺血性腦梗死的類(lèi)型之一，而且能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生，但多種相關(guān)規(guī)程中并未對(duì)TIA患者進(jìn)行有效的危險(xiǎn)分層詳細(xì)說(shuō)明，因此制定可行性高的評(píng)估準(zhǔn)則至關(guān)重要〔4〕。ABCD2評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外常用的TIA患者危險(xiǎn)分層的重要工具之一，評(píng)分越高短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高，研究認(rèn)為ABCD2評(píng)分能夠有效評(píng)估老年TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。

2008年歐洲缺血性腦梗死及TIA治療指南指出，TIA后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)行緊急的臨床評(píng)估及治療能夠有效減少腦梗死的發(fā)生，如何準(zhǔn)確評(píng)估老年TIA患者的預(yù)后和指導(dǎo)臨床干預(yù)尤為重要。多數(shù)TIA患者就診時(shí)，臨床癥狀不明顯，主要通過(guò)病史進(jìn)行診斷，同時(shí)需要區(qū)別其與阿斯綜合征、癲癇及暈厥的差異，ABCD2是臨床常用于評(píng)估TIA預(yù)后的方法之一〔11〕。本研究表明ABCD2評(píng)分能夠預(yù)測(cè)老年TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，且具有較高效能。ABCD2評(píng)分內(nèi)容中年齡、血壓及糖尿病是老年TIA患者發(fā)生腦梗死的共同危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，腦梗死的發(fā)病率和病死率逐步升高；同時(shí)腦梗死患者中超過(guò)60%的患者合并高血壓，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致細(xì)小動(dòng)脈血管壁損傷而發(fā)生心血管事件，發(fā)病率是無(wú)高血壓患者的31倍；另外，糖尿病是誘發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔14，15〕。ABCD2評(píng)分內(nèi)容涵蓋面與腦梗死發(fā)作的危險(xiǎn)因素基本重合，操作簡(jiǎn)單，在預(yù)測(cè)TIA患者發(fā)生腦梗死概率的同時(shí)，還可預(yù)測(cè)腦梗死的嚴(yán)重程度〔10〕。本文不僅說(shuō)明ABCD2評(píng)分能夠預(yù)測(cè)老年TIA患者發(fā)生腦梗死的發(fā)生，而且臨床可以通過(guò)調(diào)節(jié)血脂而改善病情。他汀類(lèi)藥物具有改善神經(jīng)功能、抗炎、降血脂及抑制血小板凝聚的功能，臨床多用于腦血管疾病〔16〕，阿托伐他汀鈣作為一種羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及頸動(dòng)脈狹窄的治療，降低顱內(nèi)疾病的發(fā)生〔17〕。本文說(shuō)明阿托伐他汀能夠有效改善TIA患者的ABCD2評(píng)分、血脂及凝血功能，從側(cè)面說(shuō)明ABCD2評(píng)分能夠有效反映阿托伐他汀鈣干預(yù)效果。阿托伐他汀鈣影響血脂及凝血功能的作用機(jī)制如下〔7，18，19〕：①阿托伐他汀鈣作用于3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶 A 還原酶，3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶 A 還原酶是膽固醇合成的限速酶，抑制肝細(xì)胞合成TC，從而降低血液中TC及LDL水平，同時(shí)肝細(xì)胞表面的LDL受體增加，提高體內(nèi)LDL的分解速度；②阿托伐他汀鈣加速肝細(xì)胞攝取游離膽固醇和TG的速度，從而降低血液中血脂水平，抑制粥樣斑塊的形成；③阿托伐他汀鈣上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，從而抑制血小板聚集。阿托伐他汀通過(guò)降血脂、提高斑塊穩(wěn)定性、縮小動(dòng)脈粥樣硬化病灶區(qū)及降低炎癥因子水平，從而恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能〔16〕。

綜上，老年TIA患者早期轉(zhuǎn)化為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，ABCD2評(píng)分是老年TIA患者發(fā)生腦梗死的重要評(píng)估方法，同時(shí)能夠預(yù)測(cè)預(yù)后效果，阿托伐他汀鈣改善TIA患者的血脂及凝血功能。