糖尿病足合并糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素

安靜思 路璐 安剛 王雪鷹 崔薇 楊陽

(錦州市中心醫(yī)院 1內(nèi)分泌代謝性疾病科，遼寧 錦州 121000；2亞東眼病醫(yī)院)

糖尿病足(DF)是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞〔1〕。約15%的糖尿病患者一生中至少有一只腳發(fā)生損傷〔2〕。曾有報(bào)道，每年因DF截肢者占非外傷截肢患者的50%以上〔3〕。DF擁有較高的復(fù)發(fā)率，國(guó)外為期18個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示DF潰瘍(DFU)復(fù)發(fā)率高達(dá)42%〔4〕和43%〔5〕；國(guó)內(nèi)報(bào)道DFU 1年的復(fù)發(fā)率為20.3%〔6〕，3年的復(fù)發(fā)率為24.7%〔7〕。DF作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了患者截肢率、死亡率〔8，9〕。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病微血管病變中最常見的并發(fā)癥之一，在眼底疾病中其發(fā)病率居于首位，是四大致盲疾病之一〔10〕。隨著糖尿病患病率逐年升高，糖尿病并發(fā)癥已經(jīng)達(dá)到流行的程度〔11～13〕。宮雅南等〔14〕對(duì)189例2型糖尿病(T2DM)患者分析發(fā)現(xiàn)，非 DF的DR發(fā)生率為48.7%，而DF合并DR發(fā)生率為90%，認(rèn)為DF和DR存在顯著相關(guān)。本研究擬探討DF患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年12月至2018年12月于錦州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔15〕。②符合1999年WHO國(guó)際DF工作組(IWGDF)制定的DF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔15〕。③研究對(duì)象一般情況良好，未發(fā)生心、肝、腎等重要臟器衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往發(fā)生晶狀體混濁、角膜病變、玻璃體液化或積血者；其他非糖尿病病變引發(fā)的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變(例如高血壓視網(wǎng)膜病變等)；發(fā)生視神經(jīng)疾病(例如缺血性視神經(jīng)病變、眼內(nèi)壓升高、視神經(jīng)萎縮或已經(jīng)確診為青光眼)；葡萄膜炎患者及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎；全視網(wǎng)膜接受過光凝或眼部手術(shù)者。②靜脈曲張所致的下肢靜脈性潰瘍。③T2DM發(fā)生急性并發(fā)癥患者，如酮癥、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、低血糖。④隨訪失敗。⑤資料不全。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)DF是否合并DR(單眼或雙眼)分為非DR(NDR)組及DR組。②根據(jù)1985 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)將DR分為2大類，6期。Ⅰ期：后極部微血管瘤、小出血點(diǎn)；Ⅱ期：出現(xiàn)黃白色硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體極化；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、分離。其中Ⅰ～Ⅲ期為非增殖性視網(wǎng)膜病變(NPDR)，Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)。將合并DR的DF病人按照是否合并PDR分為無PDR(NPDR)組及PDR組，雙眼病變不一致者以病變程度重者分組。

1.3 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 ①按照DF Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔16〕將DF患者分為輕型(Wagner分級(jí)1～2級(jí))和重型(Wagner分級(jí)3～5級(jí))。②隨訪：首次住院出院后每月隨訪1次，共隨訪1年。通過門診及再住院隨訪，記錄DFU復(fù)發(fā)情況。DFU復(fù)發(fā)的定義：在同樣部位或不同部位出現(xiàn)直徑≥5 mm的全層表皮破損〔17〕。③截肢平面的決定由骨外科醫(yī)師根據(jù)病情和相關(guān)輔助檢查結(jié)果做出。大截肢的定義為：包括踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的踝關(guān)節(jié)以上部位的截肢。小截肢定義為：踝關(guān)節(jié)以下的截肢，包括截趾和經(jīng)跖骨截肢。

1.4 資料采集 應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的DF調(diào)查表，收集DF患者首次住院資料為基線資料。①一般情況包括姓名、性別、年齡、糖尿病病程、DF病程、吸煙與否及既往史。②入院當(dāng)日或次日于禁食12 h后抽取空腹靜脈血測(cè)定空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(Cps)、血清白蛋白(Alb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alt)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Ast)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hgb)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)，留取晨尿查尿微量白蛋白/肌酐(Acr)。③住院期間完善肌電圖、下肢動(dòng)脈彩超檢查。

1.5 眼底檢查 使用同一部nonmyd α-D Ⅲ 型無散瞳眼底照相機(jī)(日本興和株式會(huì)社)于錦州市中心醫(yī)院眼病中心進(jìn)行眼底檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生閱片并出具診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DF患者共132例。男86例，女46例。年齡30～85〔平均(61.49±11.07)〕歲。糖尿病病程0～40〔平均(11.44±8.28)〕年；病程>15年者49例，病程<5年者34例，10～15年者28例，≥5年且<10年者21例。DFU病程1 d至18年，平均(144.45±611.31)d。輕型DF 者68例，重型者64例；24例患者出現(xiàn)DFU復(fù)發(fā)；28例發(fā)生截肢。96例合并有DR，其中病變Ⅲ期42例、Ⅳ期19例、Ⅴ期13例、Ⅱ期9例、Ⅵ期7例、Ⅰ期6例。糖尿病并發(fā)癥：合并糖尿病周圍神經(jīng)病變125例；合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥68例；合并癥：高血壓67例；脂代謝異常者51例；冠心病24例；腦梗死24例；腦出血1例。

2.2 NDR組與DR組資料比較

2.2.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 兩組性別、DFU病程、有吸煙史、重型DF、DFU復(fù)發(fā)、截肢差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DR組的年齡顯著小于NDR組(P<0.001),糖尿病病程顯著長(zhǎng)于NDR組(P<0.01)。兩組Alt 、Ast、BUN、Scr 、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Acr、WBC、Plt比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DR組的FBG、HbA1c顯著高于NDR組(P<0.05)；DR組的Cps、Alb、RBC、Hgb顯著低于NDR組(P<0.05)，見表1。

2.2.2 并發(fā)癥及合并癥的比較 兩組糖尿病性周圍神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、高血壓、冠心病、腦出血、脂代謝異常的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NDR組的腦梗死患病率高于DR組(P<0.05)，見表2。

2.2.3 DF合并DR的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 以DF發(fā)生DR為因變量，以上文有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)(年齡、糖尿病病程、FBG、HbA1c、Cps、Alb、RBC、Hgb、腦梗死)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示進(jìn)入回歸模型的有年齡、糖尿病病程。其中糖尿病病程(OR=1.091，95%CI為1.025～1.162，P=0.001)為DF患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡(OR=0.909，95%CI為0.861～0.906，P=0.006)為DF患者發(fā)生DR的保護(hù)因素。

2.2.4 糖尿病病程對(duì)DF合并DR的預(yù)測(cè)價(jià)值 糖尿病程對(duì)DF合并DR預(yù)測(cè)能力的ROC曲線下面積為0.658(95%CI為0.556～0.760，P<0.01)。當(dāng)糖尿病病程取最佳臨界值11.5年時(shí)，其預(yù)測(cè)DF合并DR的靈敏感度為53.10%，特異性為80.60%，準(zhǔn)確性為60.60%(圖1)。糖尿病病程在11.5年以上的DF患者合并DR的風(fēng)險(xiǎn)為病程小于11.5年DF患者的1.44倍〔87.93%(51/58)：60.81%(45/74)〕。

表1 NDR組與DR組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表2 NDR組與DR組糖尿病并發(fā)癥及并發(fā)癥的比較〔n(%)〕

圖1 糖尿病病程對(duì)DF合并DR的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3 NPDR組與PDR組資料比較

2.3.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 兩組性別、年齡、DFU病程、有吸煙史、DFU復(fù)發(fā)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PDR組糖尿病病程更長(zhǎng)，重型DF、截肢患者均顯著高于NPDR組(P<0.05、P<0.01)。兩組FBG、HbA1c、Cps、Alt、Ast、BUN、Scr、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Acr、WBC、Plt比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PDR組的Alb、RBC、Hgb顯著低于NPDR組(P<0.05，P<0.01)，見表3。

2.3.2 并發(fā)癥比較 兩組糖尿病性周圍神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、高血壓、冠心病、腦出血、腦梗死、脂代謝異常的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.3.3 DF合并PDR的相關(guān)危險(xiǎn)因素 以DF發(fā)生PDR為因變量，以糖尿病病程、重型DF、截肢、Alb、RBC、Hgb為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示糖尿病病程(OR=1.062，95%CI為1.003～1.125，P=0.038)為DF患者發(fā)生PDR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3.4 糖尿病病程對(duì)DF合并PDR的預(yù)測(cè)價(jià)值 糖尿病病程對(duì)DF合并PDR預(yù)測(cè)能力的ROC曲線下面積為0.681(95%CI為0.567～0.795，P<0.01)。當(dāng)糖尿病病程取最佳臨界值16.5年時(shí)，其預(yù)測(cè)DF合并PDR的靈感度為53.80%，特異性為82.50%，準(zhǔn)確性為70.83%(見圖2)。糖尿病病程在16.5年以上的DF患者合并PDR的風(fēng)險(xiǎn)為病程小于16.5年的DF患者的2.44倍〔67.74%(21/31)：27.69%(18/65)〕。

表3 NPDR組與PDR組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

3 討 論

有報(bào)道顯示T2DM患者一生中發(fā)生DFU的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%〔18〕。T2DM患者中39%～70%發(fā)生DR，國(guó)內(nèi)報(bào)道T2DM患者中20%～40%出現(xiàn)DR，8%視力喪失〔19〕。發(fā)病率高、病情嚴(yán)重成為DR的發(fā)病特點(diǎn)〔20〕。已有多項(xiàng)研究表明DF與DR發(fā)生率呈正相關(guān)，DF合并DR增加致殘率〔21,22〕，本研究與左紅等〔23〕、劉興佳等〔24〕、宮雅南等〔25〕的報(bào)道相近。DF的發(fā)生基于糖尿病神經(jīng)病變及血管病變，DR與糖尿病神經(jīng)病變共同作為糖尿病微血管并發(fā)癥其共性是血管病變與神經(jīng)病變均參與疾病的發(fā)病機(jī)制〔26,27〕，這也是DR與糖尿病神經(jīng)病變之間具有相關(guān)性的原因〔28〕。本研究提示糖尿病病程為DF合并DR、DF合并PDR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劉欣等〔29〕的報(bào)道相符。國(guó)外研究數(shù)據(jù)表明糖尿病病程超過10年的T2DM患者DR發(fā)病率是5年病程患者的2.13 倍〔30,31〕；本研究與上述研究相符。另有研究顯示，糖尿病病程是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病程越長(zhǎng)發(fā)生DR的危險(xiǎn)性越大〔32〕；劉罡等〔33〕研究也得出同樣的結(jié)論，隨著病程的增加，DR的患病率增加，且相對(duì)危險(xiǎn)因素也增加。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相一致。左紅等〔23〕發(fā)現(xiàn)，DF發(fā)生DR除與病程有關(guān)外，高血壓、HbA1c升高、糖尿病腎病、炎癥反應(yīng)及凝血功能異常等均有關(guān)。本研究與上述結(jié)果不相符，原因可能為入組標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究納入的均為DF患者，DF患者與非DF患者相比存在血糖控制更差、糖尿病合并癥更重的特點(diǎn)〔34〕。

綜上，糖尿病病程為DF合并DR、DF合并PDR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防DF合并DR的根本在于防治DF發(fā)生。