多模態(tài)超聲聯(lián)合促甲狀腺激素對(duì)老年甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷價(jià)值

孫麗麗 李玉宏 王帥 王曉雪

(1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000；2錦州市康寧醫(yī)院超聲科)

按照病理類(lèi)型，甲狀腺癌可分為分化型甲狀腺癌(DTC)、髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，其中DTC發(fā)病率最高，約占所有甲狀腺癌的95%〔1〕，其又分為乳頭狀癌和濾泡狀癌。老年甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指原發(fā)病灶最大直徑<1 cm的甲狀腺癌〔2〕，由于病灶微小且起病隱匿，伴有或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，由于多數(shù)患者起病時(shí)伴有甲狀腺良性結(jié)節(jié)，故常規(guī)超聲對(duì)其診斷效果較差。多模態(tài)超聲技術(shù)是目前結(jié)合常規(guī)超聲(US)、超聲造影(CEUS)及超聲彈性成像(UE)的一種新方式，通過(guò)聯(lián)合多種方式進(jìn)行判斷以提高診斷效能〔3〕。促甲狀腺激素(TSH)是反映機(jī)體甲狀腺功能的一種因子〔4〕，由于甲狀腺疾病多影響甲狀腺功能，引起TSH分泌水平異常，本研究擬聯(lián)合多模態(tài)超聲及TSH對(duì)老年P(guān)TMC的診斷價(jià)值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年7月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)治療的70例老年甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者(共170個(gè)結(jié)節(jié))作為研究對(duì)象，年齡60～72〔平均(65.3±2.8)〕歲，男24例，女46例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①經(jīng)病理證實(shí)為微小甲狀腺占位病變；②結(jié)節(jié)直徑≤1 cm；③經(jīng)US檢查顯示為正常甲狀腺組織，且實(shí)質(zhì)回聲均勻；④患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高回聲或等回聲結(jié)節(jié)；②合并嚴(yán)重心肺功能不全，難以接受CEUS；③造影劑過(guò)敏；④依從性差無(wú)法配合研究。另取體檢健康者70例為對(duì)照組，年齡60～74〔平均(66.4±3.2)〕歲，男22例，女48例。兩組年齡及性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查 彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司，型號(hào)：Voluson E10)探頭頻率為3～13 MHz，功能包括造影及實(shí)時(shí)彈性成像，造影劑為聲諾維造影微泡(意大利BRACCOLI公司)，是磷脂微囊的六氯化硫，劑量為1.2～2.4 ml。70例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者術(shù)前均行多模態(tài)超聲檢查，診斷結(jié)果為良性結(jié)節(jié)且無(wú)消融術(shù)禁忌證的患者行超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)消融術(shù)，診斷結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)或有消融術(shù)禁忌證的患者行開(kāi)放性手術(shù)，術(shù)后均取組織送病理檢查。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較US與多模態(tài)超聲檢查診斷PTMC的準(zhǔn)確率、特異度及靈敏度。

多模態(tài)超聲檢查：①US檢查：選取清晰的二維切面，對(duì)結(jié)節(jié)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界及回聲進(jìn)行多角度觀察，參照甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)節(jié)評(píng)估；②UE檢查：選擇最佳切面，切換彈性成像模式，探頭輕微觸及頸部皮膚，根據(jù)外施壓力如呼吸和頸動(dòng)脈搏動(dòng)等獲取數(shù)據(jù)，采用雙副實(shí)時(shí)技術(shù)觀察彈性圖和灰階圖，比較病灶區(qū)域周?chē)M織的硬度，參照彈性評(píng)分進(jìn)行結(jié)節(jié)評(píng)估；③CEUS檢查：經(jīng)肘部靜脈進(jìn)行靜脈通道建立，選擇可顯示結(jié)節(jié)全貌及正常腺體組織的清晰切面，固定探頭，切換超聲造影模式，注入1.2 ml造影劑，隨即推注生理鹽水5 ml，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器。觀察并記錄造影過(guò)程中結(jié)節(jié)的特征，參照造影模式進(jìn)行結(jié)節(jié)分類(lèi)。

1.3 血清TSH檢測(cè) 所有患者于入院當(dāng)天及健康體檢者于體檢當(dāng)天清晨抽取空腹外周肘正中靜脈血5 ml于抗凝管，離心(半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min)10 min后取血清，-80℃保存待測(cè)，檢測(cè)時(shí)由同一檢測(cè)員檢測(cè)標(biāo)本，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)受試者血清TSH，試劑盒購(gòu)自上海語(yǔ)純生物科技有限公司，所有操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①常規(guī)US診斷標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：高度良性(惡性風(fēng)險(xiǎn)0%～7%)；2級(jí)：可能良性(惡性風(fēng)險(xiǎn)8%～23%)；3級(jí)：不確定(惡性風(fēng)險(xiǎn)24%～50%)；4級(jí)：可能惡性(1～3項(xiàng)惡性風(fēng)險(xiǎn)51%～90%)；5級(jí)：高度惡性(4～5項(xiàng)惡性風(fēng)險(xiǎn)91%～100%)。②UE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病灶內(nèi)藍(lán)色區(qū)域越大，評(píng)級(jí)越高，表示結(jié)節(jié)硬度越高。0級(jí)：彈性圖像顯示病灶為紅綠藍(lán)相間；1級(jí)：彈性圖像顯示病灶與周?chē)M織均為綠色；2級(jí)：彈性圖像顯示病灶為綠色，周?chē)糠纸M織為藍(lán)色；3級(jí)：彈性圖像顯示病灶為藍(lán)色，周?chē)糠纸M織為綠色，或藍(lán)綠相間，1∶1的紅藍(lán)比例；4級(jí)：彈性圖像顯示病灶基本為藍(lán)色。0～2級(jí)可評(píng)估為良性結(jié)節(jié)，3～4級(jí)評(píng)估為惡性結(jié)節(jié)。③CEUS增強(qiáng)分類(lèi)：Ⅰ類(lèi)為均勻增強(qiáng)，提示結(jié)腫具有較大的可能性；Ⅱ類(lèi)為環(huán)狀增強(qiáng)，提示較大可能為甲狀腺瘤；Ⅲ類(lèi)為無(wú)增強(qiáng)，提示較大可能為良性結(jié)節(jié)；Ⅳ類(lèi)為不均勻低增強(qiáng)，提示較大可能為惡性結(jié)節(jié)。Ⅰ～Ⅲ類(lèi)為良性結(jié)節(jié)，Ⅳ類(lèi)為惡性結(jié)節(jié)。由2名超聲診斷醫(yī)師共同分析圖像，滿(mǎn)足上述兩種及以上結(jié)果判斷為惡性，則評(píng)定為惡性結(jié)節(jié)，其他評(píng)定為良性結(jié)節(jié)。若診斷不一致時(shí)，則進(jìn)行科室討論達(dá)成一致的診斷意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方法與病理診斷良惡性甲狀腺微小結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性的比較 70例患者中經(jīng)術(shù)后病理確診為良性結(jié)節(jié)43例(102個(gè)結(jié)節(jié))，惡性結(jié)節(jié)27例(68個(gè))。US診斷靈敏度為80.68%，特異度為62.20%，準(zhǔn)確性為71.76%；多模態(tài)超聲診斷靈敏度為92.63%，特異度為81.33%，準(zhǔn)確性為87.65%。多模態(tài)超聲診斷與病理診斷有較高的一致性，多模態(tài)超聲診斷結(jié)果與US診斷結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確性比較〔n(%)〕

2.2 良性組惡性組、對(duì)照組血清TSH水平比較 3組血清TSH差異顯著(F=65.237，P=0.000)，良性組及惡性組血清TSH水平均顯著高于對(duì)照組〔(1.84±0.43)mIU/L,P<0.05〕，惡性組血清TSH水平〔(2.87±0.12)mIU/L〕顯著高于良性組〔(2.25±0.36)mIU/L,P<0.05〕。

2.3 多模態(tài)超聲聯(lián)合血清TSH檢測(cè)對(duì)老年P(guān)TMC的診斷價(jià)值 構(gòu)建多模態(tài)超聲聯(lián)合血清TSH檢測(cè)對(duì)老年P(guān)TMC診斷的ROC曲線，結(jié)果顯示多模態(tài)超聲聯(lián)合TSH檢測(cè)其ROC曲線下面積為0.794(95%CI：0.693～0.894)，聯(lián)合診斷TSH最佳截點(diǎn)為2.16 mIU/L，此時(shí)診斷敏感度為64.6%，特異度為57.5%。多模態(tài)超聲診斷老年P(guān)TMC ROC曲線下面積為0.724(95%CI：0.622～0.826)，聯(lián)合診斷曲線下面積高于多模態(tài)超聲診斷。

3 討 論

隨著人們健康意識(shí)及影像學(xué)技術(shù)的提高，甲狀腺癌檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)〔6〕。對(duì)于PTMC而言，由于其病情進(jìn)展緩慢，但是隨著疾病進(jìn)展可發(fā)生腺體內(nèi)擴(kuò)散及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故提高對(duì)PTMC的診斷率并及時(shí)提供治療干預(yù)措施具有重要意義。目前PTMC診斷主要通過(guò)影像學(xué)手段，包括US、磁共振成像(MRI)、CT及核素成像等〔7〕，不同檢查方式具有各自的優(yōu)劣。核素顯像能夠清晰觀察到患者病灶結(jié)節(jié)周?chē)M織代謝情況，但對(duì)位置深體積小的結(jié)節(jié)效果較差〔8〕；由于核素顯像需注射較為昂貴的藥物，同時(shí)具有一定放射性，故多數(shù)患者不能接受。MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)模式成像及多角度觀察的優(yōu)點(diǎn)，但有學(xué)者指出〔9〕，MRI診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)時(shí)無(wú)法清晰顯示病灶內(nèi)的鈣化灶，影響診斷結(jié)果。CT作為較為常規(guī)的檢查，具有高空間分辨率及密度分辨率，通過(guò)讀片可清晰顯示病灶部位大小、形態(tài)及周?chē)M織毗鄰關(guān)系，同時(shí)對(duì)病灶內(nèi)鈣化灶顯示較為敏感，但對(duì)直徑<10 mm的病灶顯示效果較差，同時(shí)CT對(duì)甲狀腺病變周?chē)奈⑿〗Y(jié)構(gòu)顯示效果較差〔10〕。US作為臨床檢查甲狀腺疾病的首選方法，診斷敏感度高、檢查無(wú)創(chuàng)、圖像分辨率好及可重復(fù)率高等優(yōu)點(diǎn)使其接受度較好。對(duì)于老年P(guān)TMC而言，在進(jìn)行US檢查時(shí)由于病灶過(guò)于微小可出現(xiàn)與良性結(jié)節(jié)相互重疊的表現(xiàn)，導(dǎo)致誤診、漏診。甲狀腺疾病病灶硬度與組織病理學(xué)存在密切聯(lián)系〔11〕，良性結(jié)節(jié)組織學(xué)主要為膠質(zhì)、濾泡等，硬度較低，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)由于炎性因子長(zhǎng)期浸潤(rùn)引起纖維血管間質(zhì)及砂礫樣鈣化小體大量分布，硬度較高。Inman等〔12〕研究顯示，通過(guò)超聲區(qū)分甲狀腺的硬度能夠較好地區(qū)分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。隨著技術(shù)的不斷更新，目前UE及CEUS均被應(yīng)用于診斷甲狀腺良惡性疾病中。其中UE通過(guò)外部對(duì)被測(cè)組織施加壓力并使其發(fā)生變形，檢測(cè)組織變形程度及扭曲程度，最終獲得被測(cè)組織的硬度〔13〕。CEUS能夠清晰顯示病灶周?chē)汗嘧⒓跋饲闆r，Chen等〔14〕指出，對(duì)PTMC進(jìn)行CEUS診斷具有一定價(jià)值；Zhang等〔15〕報(bào)道，直徑<10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)患者CEUS圖像具有一定重疊性；以上研究說(shuō)明CEUS具有優(yōu)勢(shì)同時(shí)也存在不足。本文分析認(rèn)為PTMC由于病灶直徑過(guò)小(直徑<10 mm)，不存在惡性腫瘤血管，而對(duì)于較大病灶，腫瘤血管管徑較大或存在內(nèi)瘺，同時(shí)腫瘤病灶存在纖維化解質(zhì)均會(huì)引起CEUS出現(xiàn)誤差。本研究結(jié)果顯示多模態(tài)超聲與病理對(duì)PTMC診斷有較高的一致性，多模態(tài)超聲診斷結(jié)果與US診斷結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者均存在甲狀腺功能異常，具體表現(xiàn)為甲狀腺激素水平異常。構(gòu)建多模態(tài)超聲聯(lián)合血清TSH檢測(cè)對(duì)老年P(guān)TMC診斷的ROC曲線下面積高于多模態(tài)超聲診斷。

綜上，多模態(tài)超聲及血清TSH檢測(cè)在老年P(guān)TMC的診斷中均具有一定價(jià)值，多模態(tài)超聲采用綜合技術(shù)診斷準(zhǔn)確率高于UE，而多模態(tài)超聲聯(lián)合血清TSH檢測(cè)診斷價(jià)值最高。