血清HMGB1聯(lián)合PCT評估老年重癥肺炎患者的死亡風險

林哲 宋曉鼎 曾永婷

(海南省人民醫(yī)院，海南 海口 570311)

老年重癥肺炎是臨床上威脅老年人生命安全常見的危重癥疾病，其臨床癥狀不典型，病情發(fā)展迅速，常累及重要臟器官。因老年患者多患有慢性疾病，機體免疫功能低下，導致治療依從性較低，死亡率高，預后較差〔1〕。研究顯示〔2〕早期治療重癥肺炎能顯著提高臨床療效，改善預后，降低病死率。因此及早發(fā)現(xiàn)并給予恰當?shù)闹委熓侄危瑢τ诟纳评夏曛匕Y肺炎患者預后和降低死亡率有重要意義。臨床目前較常見的檢查方法為胸部X線〔3〕，但老年肺炎的胸部X線表現(xiàn)呈多樣性，缺乏特異性。感染早期、脫水狀態(tài)時影像學檢測均為陰性，甚至部分確診為肺炎的患者也為陰性，使患者錯失最佳的治療時機。近年研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者高遷移率族蛋白(HMG)B1較正常人群明顯增高，且其表達水平與炎癥反應、病情進展密切相關〔4〕，但其具體應用于重癥肺炎診斷研究仍較少。而降鈣素原(PCT)在重癥感染方面具有較好的診斷價值，嚴重感染者PCT濃度顯著上調，且與感染程度和預后密切相關〔5〕。臨床研究證實〔6〕，采用多項血清指標聯(lián)合檢測可有效提高重癥肺炎死亡風險預測能力，但具體如何聯(lián)合檢測相關研究較少。因此，本研究旨在通過血清HMGB1和PCT檢測，探究二者單獨及聯(lián)合預測死亡風險的靈敏度和特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，選取2015年12月至2017年6月海南省人民醫(yī)院ICU收治的83例重癥肺炎患者，男45例、女38例，年齡60～75歲。以入院時間為研究起點，隨訪1個月，按照患者生存情況，將患者分成死亡組和存活組。存活組55例，男30例，女25例，平均年齡(65.1±2.9)歲，體重指數(shù)(BMI)(22.4±2.5)kg/m2；死亡組28例，男15例，女13例，平均年齡(64.5±3.0)歲，BMI(21.8±3.4)kg/m2。兩組年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計學意義(t=0.881,P=0.381;χ2=0.007,P=0.933;t=0.913,P=0.364)。納入標準：所有患者符合重癥肺炎診斷標準〔7〕:①主要標準：需有創(chuàng)機械通氣；需服用升壓藥預防感染所致休克。②次要標準包括：呼吸頻率≥30 次/min；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；多葉、段性肺炎；意識或定向障礙；氮質血癥〔血尿素氮(BUN)>7 mmol/L〕；白細胞減少(<4.0×109/L)；血小板減少(<100×109/L)；低體溫(中心體溫<36℃)；低血壓需液體復蘇。符合主要標準中的1項，或次要標準中3項即可診斷。排除標準：肝、腎和心臟功能嚴重損害的患者；并發(fā)患有惡性腫瘤患者；對研究藥物過敏者；不服從安排者。

1.2 方法

1.2.1 樣品采集 所有患者抽取肘靜脈血10 ml。采用賽默飛離心機以2 500 r/min的速度離心分離10 min，取上清液，-50℃液氮條件下保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 血清HMGB1和PCT指標 酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清HMGB1和PCT水平，試劑盒均采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作方法嚴格按照產(chǎn)品說明書。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2、t檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)，同時比較血清HMGB1和PCT單獨檢測及聯(lián)合檢測預測重癥肺炎死亡風險，采用Hanley-McNeil方法比較AUC。

2 結 果

2.1 兩組血清HMGB1和PCT水平比較 存活組血清HMGB1和PCT水平顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清HMGB1和PCT水平比較

2.2 兩組血清HMGB1和PCT單項檢測及聯(lián)合檢測診斷重癥肺炎效能比較 以敏感度為X軸，以特異度為Y軸繪制得ROC曲線(見圖1)，計算得HMGB1的診斷AUC為0.797；PCT的AUC為0.820。聯(lián)合檢測的AUC為0.911，明顯高于HMGB1、PCT單項檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

HMGB1、PCT聯(lián)合檢測的敏感度為85.7%，高于HMGB1、PCT單項檢測敏感度(64.3%、71.4%)(χ2=3.449，P=0.178)；聯(lián)合檢測在提高重癥肺炎檢測敏感度的同時，還保持了較高的特異度(70.9%)和Kappa (75.9%)。見表3。

圖1 聯(lián)合檢測和單項檢測ROC曲線圖

指標AUC標準誤95%CIHMGB10.7970.0480.702～0.892PCT0.8200.0590.705～0.936聯(lián)合檢測0.9110.0340.843～0.978

表3 血清HMGB1和PCT單項檢測及聯(lián)合檢測預測重癥肺炎死亡風險比較(%)

3 討 論

老年重癥肺炎是一種肺部重度感染性炎癥疾病，常伴有各種并發(fā)癥，導致多臟器衰竭，且因細菌耐藥性、病原體基因突變和免疫系統(tǒng)疾病等的增加，重癥肺炎發(fā)病率和死亡率逐年增加〔8〕。因此，尋找一種高效準確的診斷方式提高重癥肺炎臨床篩查率和預測死亡風險率對疾病確診、治療和預后尤為重要。常規(guī)的診斷方法有影像學檢查、經(jīng)驗診斷、病理檢查和血清檢查等，其中經(jīng)驗診斷過于主觀，靈敏度和特異度差〔9〕。病理檢查雖特異度高，但操作復雜、周期長和有創(chuàng)傷等，患者依從性差。血清學檢查診斷重癥肺炎已成為研究熱點。常用的標志物雖然對重癥肺炎的診斷具有一定的意義，但目前尚無一種同時能滿足高特異性和高敏感度的血清標志物〔10〕。

HMGB1是晚期炎癥介質，不僅由免疫細胞活化后分泌，還可由部分壞死細胞分泌釋放，具有釋放晚、持續(xù)時間長等特點，擴大和加重機體炎癥反應，導致機體組織損傷〔11〕。研究報道HMGB1與多種炎癥發(fā)生及病情進展密切相關，HMGB1的異常表達是肺炎加重、造成死亡的關鍵〔12〕。劉道瑩等〔13〕報道，重癥肺炎患者HMGB1在死亡組中異常表達，重癥肺炎患者血清HMGB1表達水平與病情進展、病情嚴重程度密切相關，對疾病診斷和預估有重要意義。本研究證實HMGB1與重癥肺炎發(fā)病、死亡相關。進一步分析其診斷效能發(fā)現(xiàn)，HMGB1診斷重癥肺炎的敏感度、特異度和Kappa值分別為64.3%、72.7%和0.699，特異性較高，但敏感度較差，與上述分析一致和Wang等〔4〕研究結果相符。

健康者血清中PCT 濃度極低，當機體患有細菌感染、膿毒癥、多臟器衰竭等時，機體炎癥介質分泌大量PCT，且自身免疫或過敏癥狀等不會影響其水平變化〔14〕。PCT與重癥肺炎病情加重惡化有密切關聯(lián)，且郭瑋等〔15〕報道表明，PCT對重癥肺炎病情加重具有重要的診斷評估效果。本研究證實PCT可預測重癥肺炎死亡風險的觀點。進一步分析其診斷效能，PCT診斷重癥肺炎的敏感度、特異度和Kappa值分別為71.4%、74.5%和0.735，特異性較高，敏感度較高，與楊麗敏等〔16〕診斷重癥肺炎的靈敏度和特異度值76.1%和67.3%的結果相接近，且Sim等〔17〕證實，PCT診斷重癥肺炎敏感度和特異性高，可有效預測患者死亡風險，與本文分析及結果一致。

血清HMGB1和PCT均是重癥肺炎診斷的有效指標，評估的特異性較高，但敏感度和Kappa值均較低。相關研究表明多種血清標志物聯(lián)合檢測或聯(lián)合不同技術手段診斷能夠上調疾病的檢出率〔6〕。本研究結果提示聯(lián)合檢測能夠提高重癥肺炎的臨床檢出率和診斷準確度。進一步采用ROC曲線進行分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷AUC，明顯高HMGB1和PCT單獨應用于重癥肺炎診斷。分析認為，重癥肺炎發(fā)病時，機體釋放HMGB1和PCT等多種炎性因子，HMGB1會受機體自身免疫、過敏反應等其他并發(fā)癥狀影響，在多種癥狀中呈現(xiàn)高表達，因此敏感性較低，單獨檢測無明顯優(yōu)勢，而血清HMGB1和PCT聯(lián)合檢測系統(tǒng)評估重癥肺炎，避免單一指標導致假陽性或假陰性現(xiàn)象，能彌補各自的不足。因此，血清HMGB1和PCT聯(lián)合評估死亡風險能彌補單一因子和病理性檢查的各自不足，將二者結合起來從不同方面反映病情的發(fā)生及進展能夠明顯降低疾病早期篩查的漏診率和誤診率，提高預測死亡風險。