不同切口超聲乳化人工晶體植入術對老年性白內障患者淚液、眼壓與角膜內皮損傷的影響

陳胡挪 莊靜宜 方進為 蔡小彬 謝慧

(1廈門市第五醫院眼科,福建 廈門 361101；2廈門市第一醫院眼科)

老年性白內障在臨床發病率極高，對于符合手術指征的患者多主張進行手術治療，而超聲乳化人工晶體植入術是本類患者的有效手術方式之一。有研究顯示，手術切口的不同可導致本類手術方式的效果差異，透明角膜緣前切口與角鞏膜緣切口的效果存在比較結果差異較大的情況〔1，2〕。另外，除視力的評估外，淚液、眼壓與角膜內皮等方面受手術影響較大，是本類手術綜合應用價值評估的重要方面〔3〕。本研究比較不同切口超聲乳化人工晶體植入術對老年性白內障患者淚液、眼壓與角膜內皮損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年3月86例老年性白內障患者為研究對象，將其依據切口的不同分為透明角膜緣切口(A)組與角鞏膜緣切口(B)組，每組各43例。A組男23例，女20例，年齡60～89歲，平均(70.7±6.3)歲，核硬度分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級24例，Ⅳ級7例，其中左眼23例，右眼20例。B組男24例，女19例，年齡60～88歲，平均(70.9±6.1)歲，核硬度分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級24例，Ⅳ級8例，其中左眼22例，右眼21例。兩組性別、年齡、核硬度分級與左右眼占比方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：≤90歲；核硬度Ⅱ～Ⅳ級的白內障患者；單眼發病者；對研究知情及同意者。排除標準：合并其他眼部疾病；眼部創傷史；合并免疫性及代謝性疾病。

1.3 治療方法 兩組患者均進行超聲乳化人工晶體植入術治療。A組以透明角膜緣切口進行治療，進行常規術前準備及常規麻醉后，于上方角膜緣前約1.0 mm處做手術切口，長度為3 mm，并做角膜緣內輔助切口，環形撕囊處理后，以超聲乳化處理晶狀體核，將上方角膜緣前切口進行擴大至3.2 mm，并予折疊式人工晶狀體植入，吸出黏彈物質。B組則以上方角鞏膜緣切口進行治療，常規術前處理及麻醉，于角膜緣上方約0.5 mm處穿刺，然后進入透明板層角膜0.5 mm后，轉向晶體方向進入前房，切口為3 mm，注入黏彈物質，做角膜緣內輔助切口，進行環形撕囊處理后，以超聲乳化處理晶狀體核，注入黏彈物質，予折疊式人工晶狀體植入，吸出黏彈物質。兩組的其他治療及用藥均相同。

1.4 觀察指標 觀察與比較兩組的視力、手術前后的淚膜破裂時間(BUT)、基礎淚液分泌實驗(SIt)、環形角膜熒光染色評分、眼壓與角膜內皮相關指標(角膜內皮細胞密度、面積、變異系數、六角形細胞比例及角膜厚度)。①裸眼視力于治療后進行評估，以<0.3、0.3～0.6及>0.6進行范圍劃分。②于術前及術后1 w及2 w評估兩組的BUT、SIt、環形角膜熒光染色評分，其中BUT以>15 s、10～15 s及<10 s分別表示正常、欠佳及淚膜不穩定；SIt實驗則以≥10 mm/5 min、5～9 mm/5 min及<5 mm/5 min分別為正常、低分泌及干眼；環形角膜熒光染色評分則將角膜分為瞳孔區、中周區及周邊區三個環形區域，以染色情況進行分值評分，分值越高則表示受損越為嚴重〔4～6〕。③于術前及術后3 d、7 d檢測兩組的眼壓，采用非接觸眼壓儀進行檢測。④于術前及術后2 w、4 w檢測兩組角膜內皮狀態，檢測指標包括角膜內皮細胞密度、面積、變異系數、六角形細胞比例及角膜厚度，采用接觸式角膜內皮細胞顯微鏡進行檢查，并以計算機系統進行數據分析。

1.5 統計學處理 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組的視力比較 B組的視力好于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組手術前后BUT比較 術前兩組BUT檢查結果比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w及2 w兩組評估結果均先升降后，且B組的BUT檢查結果好于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后的BUT比較〔n(%),n=43〕

與A組比較：1)P<0.05；表3、4、6、7同

2.3 兩組手術前后SIt比較 術前兩組SIt差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w及2 w兩組評估結果均先升后降，且B組SIt檢查結果好于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組手術前后的環形角膜熒光染色評分比較 術前兩組的環形角膜熒光染色評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 w及2 w兩組評估結果均先后降升，且B組的環形角膜熒光染色評分好于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組手術前后眼壓比較 術前兩組眼壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d及7 d兩組眼壓均先升后降，且B組的眼壓均顯著低于A組(P<0.05)。見表5。

2.6 兩組手術前后角膜內皮相關指標比較 術前兩組角膜內皮相關指標(角膜內皮細胞密度、面積、變異系數、六角形細胞比例及角膜厚度)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后2 w及4 w B組的角膜內皮細胞密度均顯著高于A組，角膜內皮細胞面積、變異系數、六角形細胞比例及角膜厚度均顯著低于A組(P<0.05)。見表6、表7。

表3 兩組手術前后的SIt比較〔n(%),n=43〕

表4 兩組手術前后的環形角膜熒光染色評分比較分，n=43)

表5 兩組手術前后眼壓比較

表6 兩組手術前后的角膜內皮細胞密度及面積比較

表7 兩組手術前后的變異系數、六角形細胞比例及角膜厚度比較

3 討 論

白內障的臨床發病率極高，是占比較高的一類致盲性眼病，而其中又以老年性白內障最為常見。本類患者的晶狀體由于老化或代謝異常等因素，呈現出蛋白質變性、混濁的情況，對患者造成的視力受損顯著。臨床中與白內障治療相關的研究多見，其中超聲乳化人工晶體植入術的臨床療效較好，且是應用率較高的治療方式〔7，8〕。近年來隨著技術的發展及經驗的積累，患者及臨床對于手術綜合質量的要求不斷提升，其中手術在保證視力改善效果的基礎上，對于其他眼部功能的不良影響控制也成為臨床研究的熱點〔9，10〕。有研究顯示，白內障手術可對患者的淚液、眼壓與角膜內皮等方面造成一定的不良影響〔11，12〕，而這些對于患者術后生活質量及眼部功能狀態均十分不利，因此手術前后對上述方面狀態的監測與評估意義較高。

有研究顯示，不同的切口對于超聲乳化人工晶體植入術的效果影響較大，而透明角膜緣前切口與角鞏膜緣切口是較為常見的兩類切口方式，臨床中關于兩類切口臨床治療效果的研究多見，研究多對角鞏膜緣切口的認可程度較高，認為本類方式可在有效保證手術效果的基礎上，對淚液分泌等方面的功能危害更小〔12，13〕，同時恢復相對更快，但是關于上述手術切口對患者眼壓與角膜內皮等方面的綜合影響研究不足。而眼壓的有效恢復對于老年患者意義更高，其是控制眼底疾病的有效基礎〔14，15〕。同時，角膜內皮相關指標中的角膜內皮細胞密度、面積、變異系數、六角形細胞比例及角膜厚度在本類手術創傷性程度中的評估意義極高〔16～18〕，對于上述方面的有效監測，有助于了解手術對角膜功能狀態、厚度及透明度的影響，是保證患者視力的重要前提。

本研究就透明角膜緣前切口與角鞏膜緣切口超聲乳化人工晶體植入術對老年性白內障患者淚液、眼壓與角膜內皮損傷的影響進行觀察與比較，結果顯示，角鞏膜緣切口的效果更為突出，表現為患者術后的視力、BUT、SIt、環形角膜熒光染色評分、眼壓與角膜內皮相關指標均相對好于透明角膜緣前切口治療的患者，說明角鞏膜緣切口對角膜、淚膜及眼壓的不良影響相對更小，而這也可能是其術后視力狀態更好的重要原因。對角鞏膜緣切口應用優勢的原因進行分析，可能與其切口相對更小、對神經損傷控制更好、閉合性更好等原因有關，因此患者術后恢復更好更快，且淚膜形成及穩定性等方面得到保證〔19～21〕，而術后恢復更快及閉合性較好則有效控制了外界對于眼部的不良刺激，進而保證了角膜內皮狀態，因此表現為角膜內皮損傷相關方面的控制，為術后綜合效果的保證奠定了基礎〔22，23〕。綜上所述，角鞏膜緣切口在超聲乳化人工晶體植入術對老年性白內障患者中的應用效果較好，且可顯著改善患者的淚液、眼壓與角膜內皮損傷，在老年性白內障患者中的應用價值較高。