中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎研究進展

徐亞靜 程茜

【摘要】中國傳統(tǒng)醫(yī)學通過辨證論治、整體調(diào)節(jié)、內(nèi)外兼治治療膝骨性關節(jié)炎，能夠有效控制病情且操作筒單、方便經(jīng)濟、副作用少，近年來被廣泛應用于膝骨性關節(jié)炎的臨床治療，療效肯定。本文闡釋了膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病機理，總結歸納了中藥湯劑內(nèi)服、中醫(yī)外治法、針灸推拿法三種目前臨床上最常用治療方法及其理論依據(jù)。

【關鍵詞】膝骨性關節(jié)炎;中藥;外治;針灸;推拿

膝骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthfitis，KOA）又稱增生性關節(jié)炎或肥大性關節(jié)炎及骨關節(jié)病等，是指關節(jié)軟骨伴有骨質增生與骸骨軟化，使膝關節(jié)逐漸缺損，出現(xiàn)的原發(fā)性或繼發(fā)性退行性改變，從而導致關節(jié)疼痛、功能喪失與畸形，最終影響膝關節(jié)功能的一種退行性疾病。由于膝骨性關節(jié)炎發(fā)病緩慢，是世界上主要以老年人為發(fā)病人群的一類關節(jié)性疾病，且女性發(fā)病高于男性。膝骨性關節(jié)炎有功能退變、軟骨損害、關節(jié)表面新骨形成的特征。其主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)活動與功能受限、腫脹、疼痛、關節(jié)活動時有摩擦感及彈響聲;其機制為膝關節(jié)軟骨及周圍軟組織退行性變和繼發(fā)性骨質增生。由于骨間隙狹窄、軟骨下骨囊性病變或硬化、關節(jié)邊緣增生骨質以及骨病性破壞等，會逐漸形成骨膜或骨刺，從而使關節(jié)囊進一步攣縮至無力。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學認為膝骨性關節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇之內(nèi)，在古代醫(yī)籍中常稱其為“歷節(jié)”、“骨疫”等。中醫(yī)認為該病多由于正氣不足的同時，風、寒、濕等外淫邪氣侵入人體而阻于膝部，致使膝部氣血瘀滯、經(jīng)絡不通所引發(fā)。例如《靈樞·百病始生》中記載“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”?！稘健ぶT痹門》中記載“皆因體虛，膜理空疏，受風寒濕氣而成痹。”《諸病源候論·風病諸侯上風濕痹候》記載“由血氣虛，則受風濕，而成此病?！薄蹲C治準繩》中記載“嘆膝痛有風，有寒，……腎虛其本也?！备文I不足、氣血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。所以藥王孫思邀認為其是由長久骨不適累積到腎所致，根據(jù)個人的體質情況、所處的氣候條件、日常飲食、周圍生活環(huán)境表現(xiàn)為牙齒、手足、骨髓酸痛、身痹、肢體屈伸不利、不能久立等。本病發(fā)生的內(nèi)因是正氣虛弱、衛(wèi)表不固，外因是外淫邪氣的侵襲。膝骨性關節(jié)炎病因除了風、寒、濕毒邪乘虛侵及骨骼關節(jié)，或外傷瘀血入關節(jié)而形成骨痹。還可因為先天或后天不足、年老體衰、房事不節(jié)、久病不愈損耗機體所致。另一方面，《景岳全書》中記載：“風痹之證，大抵因虛者多，……故經(jīng)脈為之不利。”《張氏醫(yī)通》中記載：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！敝嗅t(yī)學認為發(fā)病的根本是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng);發(fā)病的關鍵是氣血瘀滯;主要病理因素是寒濕邪氣。

近年來，我國膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率越來越高。根據(jù)流行病學調(diào)查顯示，國內(nèi)膝骨性關節(jié)炎總發(fā)病率為18%，隨年齡增長，發(fā)病率呈指數(shù)型增加目前現(xiàn)代醫(yī)學針對膝骨性關節(jié)炎的治療方法主要分為保守治療與手術治療兩種。但由于治療效果暫時性、病程長、易復發(fā)、并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大、關節(jié)壽命有限、手術費用高等問題，大部分患者對其認可度和接受度比較差。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)療法在中醫(yī)理論的指導下，通過辨證論治、內(nèi)外兼治、整體調(diào)節(jié)等方法，對于膝骨關節(jié)炎的治療越來越普及，具有控制病情、緩解癥狀、副作用少、標本兼顧、復發(fā)率低、操作簡單、經(jīng)濟實用等優(yōu)點。目前在臨床中應用較多的主要有中藥湯劑內(nèi)服法、中醫(yī)外治法、針灸推拿法等。

1中藥湯劑內(nèi)服

中醫(yī)藥治病講究“整體觀念”和“辨證施治”，中藥內(nèi)治法多以溫經(jīng)散寒、舒筋活絡、活血通絡、補益氣血肝腎為主。各醫(yī)家在運用中藥治療膝骨關節(jié)炎的同時也會依據(jù)證型及個人經(jīng)驗，對其治療各有側重。例如劉德玉治療膝骨性關節(jié)炎主張溫補，用藥精當，注重健運脾胃、溫補肝腎、祛濕化痰通絡：溫陽散寒選用附子、桂枝、肉桂、細辛、干姜;扶正調(diào)脾選用白術、黃芪、太子、參黨參;祛濕消腫選用蔻仁、薏苡仁、澤蘭、蒼術、澤瀉、藿香、佩蘭;緩痛解攣選用木瓜、甘草、芍藥;活血逐瘀選用靈脂、蟲乳沒與蟲類藥;補肝益腎選用鹿角膠、鱉甲、龜板等血肉有情之品;豁痰通絡選用僵蠶、半夏、芥子、南星等。劉洪旺根據(jù)中醫(yī)辨證論治，將本病分為寒濕搏阻型和氣滯血瘀型，前者施以當歸四逆湯合獨活寄生湯加減，后者施以身痛逐瘀湯加減。莫少庸將本病分為氣陰兩虛型，施以柔陰通痹湯（主藥為黨參、石斛、太子參等）;肝腎虧損型，施以加味二仙湯（主藥為仙茅、熟地黃、淫羊藿）;寒凝瘀阻型，施以加味補陽還五湯（主藥當歸尾、紅花、桃仁等）;痰濕型，施以祛痰通痹湯（主藥為浙貝母、三七、僵香等）進行治療。吳生元等采用具有益氣養(yǎng)血、調(diào)補肝腎之效的補中桂枝湯治療膝骨性關節(jié)炎83例，治療結果顯示臨床顯效率76%，有效率21.6%，表明益氣養(yǎng)血、調(diào)補肝腎治療膝骨關節(jié)炎有效。在臨床上治療膝骨性關節(jié)炎的方法中，中藥湯劑內(nèi)服法副作用小、操作簡單、方便經(jīng)濟、患者樂于接受，取得良好的療效。

2中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法治療膝骨關節(jié)炎是指將各種中草藥制成不同劑型，不同劑型的藥物作用于關節(jié)局部，藥物通過皮膚滲透入里，可以促進局部血液循環(huán)加速，使關節(jié)積液自我吸收得更加充分，從而達到活血化瘀、祛風勝濕的作用。目前熏洗法、藥膏敷貼法等是治療最常用的中醫(yī)外治特色療法。

2.1膏藥敷貼法

指將藥物制成膏狀或糊狀直接敷貼于治療穴位或疼痛局部的方法，又稱外敷療法。由于該法可使藥物通過皮膚滲透直達病灶，達到祛寒除濕、溫經(jīng)活血、緩急止痛、強筋壯骨等作用。

例如，周啟慧以自制通痹止痛膏（當歸尾、生川烏、桂枝、生草烏、日然銅、白芷、乳香、沒藥、透骨草）外敷治療原發(fā)性膝骨性關節(jié)炎120例，結果顯效93例，有效22例，無效5例，總有效率95.8%，達到祛寒除濕、活血化瘀、通絡止痛的效果。孫鴻濤采用狗皮膏外敷結合股四頭肌耐力訓練治療膝骨性關節(jié)炎，與玻璃酸軸關節(jié)腔內(nèi)注射對比，結果表明外敷療效明顯好于注射。王影研究四子散（蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸）藥熨對膝骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能的影響。他將膝骨關節(jié)炎患者60例隨機均分為治療組和對照組，對照組使用扶他林軟膏，治療組采用四子散熱熨關節(jié)痛處20分鐘，每天兩次，一周為一個療程，兩個療程后病人軀體疼痛感覺明顯減輕，有效改善膝關節(jié)功能。

膏藥貼敷法通過藥物快速滲透皮膚，直達病社，不僅促進關節(jié)內(nèi)部液體流動和分泌以及血液循環(huán)，還可以加快關節(jié)內(nèi)致痛物質的代謝與吸收，提高其清除率。膏藥貼敷法對人體的免疫系統(tǒng)也有調(diào)整作用，該法能夠祛除炎癥介質，增加體內(nèi)非特異性體液免疫物質，對局部疼痛有一定的減輕作用。膏藥貼敷法起效快、操作簡單、療效確切，但是該法藥物不易制作保存，不方便攜帶。

2.2熏蒸洗法

中藥熏洗是以利用中藥煎湯在病變部位，或者藥湯蒸氣熏蒸，待藥液溫時再行淋洗的一種外治方法。

例如，李想選用溫經(jīng)通絡方（大黃、桂枝、兩面針、生草烏、蘇葉、生川烏、雞骨草），加熱后熏蒸患部，結果中醫(yī)藥法總有效率90.5%，對照組西藥軟膏總有效率66.7%。任維龍選用海桐皮湯（海桐皮、透骨草、川芎、紅花、花椒、白芷、甘草、乳香、防風、當歸、靈仙、沒藥）熏洗66例膝骨性關節(jié)炎患者，該湯選自《醫(yī)宗金鑒》，主治跌打損傷、筋翻骨錯疼痛不止。一周為一個療程，經(jīng)過4個療程治療后總有效率92.4%。

另外，現(xiàn)代藥理學研究也表明：中藥熏洗在消炎、止痛、擴張血管、增強代謝、改善循環(huán)以及調(diào)節(jié)神經(jīng)功能等方面都有較好的效果。使藥物有效成分通過皮膚粘膜吸收分解，利用進入體內(nèi)，通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)發(fā)揮舒筋活血、祛風除濕、清熱解毒的作用，達到治愈疾病的目的。

3針灸推拿法

針灸治療可以通過改善整個膝關節(jié)的血液循環(huán)，對膝關節(jié)周圍肌附點以及韌帶的急性損傷、慢性勞損所致的無菌性炎癥有一定的消除作用;推拿治療可以疏通經(jīng)絡、松解粘連，從而恢復肌肉、肌腱彈性，矯正關節(jié)畸形、促進軟組織修復和關節(jié)軟骨基質的合成、減輕關節(jié)內(nèi)壓力及骨內(nèi)壓，從而緩解疼痛、改善關節(jié)活動、阻斷病變進一步的發(fā)展。

羅俊卿使用理筋松肌法、彈撥韌帶法、扳壓搖動法、捏揉推骸法等手法治療426例膝骨性關節(jié)炎，經(jīng)過4個療程，優(yōu)89.2%，良8.9%，有效1.9%，治療效果穩(wěn)定可靠。丁德良采用針灸推拿治療與口服西藥相比較，在治療膝骨性關節(jié)炎上，針灸推拿治療明顯優(yōu)于西藥組。孫志強通過將膝關節(jié)周圍組織放松，然后施以彈撥手法松解關節(jié)局部軟組織粘連，施以點穴手法緩解疼痛，最后向上、下、左、右推骸骨，并將骸骨向股骨裸關節(jié)面上輕度往復推按，以增加骸骨關節(jié)活動度。

滑膜肥厚、脂肪墊增生導致的膝關節(jié)腫脹在治療上可在關節(jié)進行捶法、叩擊法、搓揉法、指甲刮切、按壓法、理筋手法。以點按痛點、點按膝眼消除。出現(xiàn)膝關節(jié)周圍軟組織粘連導致關節(jié)疼痛和活動功能受限的患者，可用分筋法在骸骨兩側、脛股關節(jié)間隙、骸股關節(jié)間隙、骸骨上等部位進行。以彈撥為主來松解筋膜粘連，改善癥狀。

綜上所述，中醫(yī)藥治療膝骨性關節(jié)炎在總體療效、疼痛和總體臨床癥狀改善以及起效時間方面取得了顯著的療效，因此中醫(yī)治療法具有更加良好的推廣前景，并將取得良好的經(jīng)濟效益和社會效益。為中醫(yī)藥防治本病提供更好的理論基礎，今后應堅持運用辨證論治思維，深化中醫(yī)對病因病機和治法的認識;同時，應加強運用現(xiàn)代藥理學方法明確中藥中某種或某類生物成分對防治本病的確切作用;加強研究形態(tài)學與細胞分子學及病癥的相關性以及實驗指標的量化等方面，對中醫(yī)藥防治本病的作用機理做更深入地探討，以期為臨床防治膝骨性關節(jié)炎開辟新路徑與新方法。