皮膚鏡在化膿性肉芽腫與櫻桃狀血管瘤鑒別診斷中的應用

胡嬋 張玉 楊曉芹 曹智 王佩茹 張國龍 王秀麗

[摘要]目的：分析化膿性肉芽腫、櫻桃狀血管瘤的皮膚鏡特點。方法：對2017年1月-2019年1月就診于上海市皮膚病醫院行皮膚鏡檢查，并最終病理診斷為櫻桃狀血管瘤和化膿性肉芽腫的63例患者的皮膚鏡特征進行分析。結果：共選取45例化膿性肉芽腫患者，18例櫻桃狀血管瘤患者。化膿性肉芽腫常見皮膚鏡模式為紅色均質區域+血管結構，為56%（25/45）、紅色均質區域+軌道征為42%（19/45）。而18例櫻桃狀血管瘤皮膚鏡常見模式腔隙結構，為78%（14/18）。此外，在化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤的鑒別中，紅色均質區域模式提示為化膿性肉芽腫（98%，44/45），而腔隙提示為櫻桃狀血管瘤（78%，14/18），這些特征在兩組間比較差異均有統計學意義（P<0.001）。結論：化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤具有不同的皮膚鏡特點，皮膚鏡在兩者的診斷與鑒別診斷具有重要的參考價值。

[關鍵詞]化膿性肉芽腫;櫻桃狀血管瘤;皮膚鏡;病理檢查;診斷

[中圖分類號]R732.2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）08-0037-03

化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤是較常見的良性血管腫瘤[1-2]，兩者臨床特點均可表現為紅色隆起性丘疹或結節狀增生，導致二者的鑒別診斷較為困難，需要通過組織病理檢查來明確。但組織病理檢查是一種有創的檢查，有時難以進行。皮膚鏡作為一種快速便捷的無創性檢查手段，可以清楚地看到表皮及表皮以下的亞微結構、血管形態及分布，在一定程度上可以減少不必要的活檢，提高診斷的準確率[3]。國內外有少量的關于化膿性肉芽腫的皮膚鏡特征報道，但極少有資料將這兩類血管腫瘤皮膚鏡特征進行橫向對照研究。因此，本研究對筆者醫院櫻桃狀血管瘤和化膿性肉芽腫患者的皮膚鏡特征進行總結報道，并評估這些特征在兩者鑒別診斷中的價值。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本文為回顧性研究，選取2017年1月-2019年1月在上海市皮膚病醫院就診并符合以下入選標準的患者63例，納入標準：①臨床上為紅色隆起性腫物;②同時進行皮膚鏡和組織病理檢查。所有患者取材均簽署知情同意書。

1.2 皮膚鏡照片采集：使用奧地利MoleMax公司的皮膚鏡系統（MoleMax HD），選擇20或40倍放大倍數，在偏振及浸潤模式下采集皮膚鏡圖像，使用最小壓力接觸皮損部位。

1.3 皮膚鏡評估：由兩位經過皮膚鏡培訓的皮膚科醫師在不了解臨床資料及組織病理的情況下進行評估。根據相關文獻對皮膚鏡特征進行總結分析：皮膚鏡特征：①紅色均質區域;②白色衣領征;③白色軌道征;④出血、血痂;⑤彩虹征;⑥血管：不規則線狀、發夾狀血管、球狀血管、分支狀血管;匍行性血管;⑦腔隙。

1.4 皮膚鏡特征的描述：①紅色均質區域：表現為亮紅色、乳紅色均質區域;②白色衣領征：環繞皮損周圍的白色領圈;③白色軌道征：紅色均質皮損內的白色線條;④出血、血痂;⑤彩虹征：顏色絢麗，如萬花筒樣顏色;⑥血管形態：a.不規則線狀：呈線狀分布的短血管，在粗細和長度上不同，可有扭曲;b.發夾狀血管：表現為扭曲或彎曲的血管;c.球狀血管：紅色小球，大小>0.1mm;d.分支狀血管：亮紅色血管，分成細小終末毛細血管;e.匍行性血管：多個血管擴張，呈匍匐狀;f.腔隙：大的紅色或紫紅色圓形到橢圓形結構，常被白色條紋分隔孤立[4]。

1.5 組織病理學檢查及評估：將組織病理檢查作為疾病診斷的金標準。皮膚鏡檢查完后行組織病理學檢查。組織病理診斷標準：化膿性肉芽腫：兩側邊緣正常表皮向內生長形成領圈狀收縮帶，真皮內肉芽腫組織的血管內皮細胞聚集成實體，呈分葉狀排列，毛細血管從裂隙狀到明顯擴張不等。多數血管內皮細胞增生腫脹、表皮潰瘍時看見真皮淺層炎細胞浸潤。櫻桃狀血管瘤：腫瘤兩側表皮突伸長呈領圈狀包圍腫瘤，瘤體由成團的擴張毛細血管構成，內皮細胞扁平、官腔出血。瘤體間質水腫，膠原纖維均質化。

1.6 統計學分析：計量資料用均數±標準差（x?±s）表示。分類資料使用百分率進行統計描述。采用χ2檢驗判斷兩種疾病的各項皮膚鏡特征是否存在統計學差異（不滿足χ2檢驗條件的，使用Fisher精確概率法進行檢驗），P<0.05為差異有統計學意義。所有資料均采用SPSS 19.0軟件進行統計處理。

2? 結果

2.1 一般情況：入選的化膿性肉芽腫患者45例，平均年齡（42.66±20.81）歲（3～73歲）;男：女為17：28;櫻桃狀血管瘤為18例，平均年齡（47.72±14.18）歲（22～70歲）;男：女為5：13。

2.2 發病特點：化膿性肉芽腫和血管瘤病程分別為（4.27±8.96）個月（0.5～36個月）和（133.60±224.0）個月（6～730個月）。發病部位中，45例化膿性肉芽腫分布情況：頭面部24例（53%），其中包括頭皮8例，面部9例，唇部4例，頸部2例，左側眼角1例;手部17例（39%），其他部位如：前臂、外陰、前胸及背部各有1例。18例櫻桃狀血管瘤分布情況：頭面部：9例（50%），其中包括面部4例，唇部2例，頸部1例，頭部1例，耳后1例;腹部3例，胸部2例，腰部2例，腿部1例，上肢1例。

2.3 皮膚鏡特征比較：紅色均質區域可見于98%（44/45）的化膿性肉芽腫的患者和17%（3/18）的櫻桃狀血管瘤患者（P<0.001）;而腔隙可見于78%（14/18）的櫻桃狀血管瘤患者，未見于化膿性肉芽腫患者（P<0.001）;另外，出血、血痂可見于33%（15/45）的化膿性肉芽腫患者和6%（1/18）的櫻桃狀血管瘤患者（P<0.05）。各項皮膚鏡特征見表1。

2.4 皮膚鏡各模式比例：化膿性肉芽腫皮膚鏡模式（n=45）。出現紅色均質區域+血管結構（p1）=25例（56%），紅色均質區域+軌道征（p2）=19例（42%），紅色均質區域+出血、血痂（p3）=15例（33%），紅色均質區域+衣領征（p4）=12例（27%）。見圖1。

注：P1.紅色均質區域+血管結構;p2.紅色均質區域+軌道征;p3.紅色均質區域+出血、血痂;p4.紅色均質區域+衣領征;p5.紅色均質區域+軌道征+血管結構;p6.紅色均質區域+衣領征+血管結構;p7.紅色均質區域+軌道征+衣領征;P8.紅色均質區域+軌道征+衣領征+血管結構;P9.彩虹征

圖1? 化膿性肉芽腫各皮膚鏡特征模式

櫻桃狀血管瘤皮膚鏡模式（n=18）中：腔隙結構共14例（78%），其中紅色腔隙為9例，紫紅色腔隙3例，紅色和紫紅色混合腔隙為2例;紅色腔隙+中央亮白色規則條紋=7例（39%）;紅色腔隙+不規則血管=4例（22%）;紅色腔隙+亮白色規則條紋+不規則線狀血管=3例（17%）;乳紅色均質區3例（17%）;腔隙合并出血1例（6%）;紅色腔隙+亮白色規則條紋+毛發穿出=1例（6%）;匍行性擴張血管+衣領征=1例（6%）。

3? 討論

化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤是常見的良性血管腫瘤。兩者臨床特征比較相似，均可表現為紅色丘疹，鑒別有時比較困難。對于不典型的皮損，在臨床診斷中需要借助病理及其他手段[5]。本研究中，筆者分析了45例化膿性肉芽腫患者，24例發生于頭面部，17例發生于手部，好發部位與國內外報道相符[6-7]。

P.Zaballos等2006年對13例化膿性肉芽腫觀察后，提出了紅色均質模式、白色衣領征、白色軌道征及潰瘍的皮膚鏡下模式[8]。其中，紅色均質區域對應的病理改變為大量增生的毛細血管及管腔;白色衣領征對應的病理改變是附屬器上皮細胞部分或完全包繞腫瘤細胞形成;白色軌道征對應的病理改變為血管間的縱行纖維間隔。2010年P. Zaballos等報道127例化膿性肉芽腫的皮膚鏡特點包括7種模式[4]，國內也有學者[7]報道了化膿性肉芽腫的皮膚鏡模式有紅色區域、衣領征、白色軌道、血管結構四種模式。本研究中，筆者分析了45例化膿性肉芽腫皮膚鏡特點模式，總結了9大化膿性肉芽腫皮膚鏡模式。其中，出血與潰瘍雖然為繼發模式，但在筆者的觀察中所占比例較高（15/45），在疾病的診斷與鑒別診斷中具有一定意義，所以將其統計為鏡下模式之一。另外，筆者觀察到一模式為彩虹征，出現在偏振光拍攝下，見到顏色絢麗的背景斑，萬花筒樣顏色[9]，其對應的病理目前尚不明確，此特點是否為個例表現，還需要更多病例證實，筆者對化膿性肉芽腫各特征出現的比例也進行了統計。P. Zaballos統計的化膿性肉芽腫皮膚鏡模式其中出現最多的依次為紅色均質區域+白色軌道征+白色衣領征（22%）;紅色均質區域+白色衣領征+血管結構（19%）;紅色均質區域+白色衣領征（19%）。而國內[7]統計的均一紅色區域+白色衣領征+血管結構所占比例最大（53.3%，n=30）。筆者統計出現最多的頻次依次為紅色均質結構+血管結構，為56%，紅色均質區域+白色軌道征為42%，紅色均質區域+出血、血痂為33%，紅色均質區域+衣領征為27%。結合相關報道，紅色均質結構+白色軌道征模式可能為化膿性肉芽腫的常見皮膚鏡模式之一。本研究中紅色均質結構+血管結構的比例較高，但由于皮膚惡性腫瘤也可表現為該特征[10-11]，如無色素性黑色素瘤[12]、基底細胞癌，但后兩者往往缺乏軌道征等特征，所以在皮膚鏡特點不典型時需要綜合考慮病史及組織病理來進行鑒別。

櫻桃狀血管瘤的特征是多發、界限清楚的紅色到紫紅色的腔隙[13-14]，對應病理為擴張的血管腔。筆者的研究同樣符合該特征。18例患者中，78%的血管瘤出現腔隙結構（14/18），而化膿性肉芽腫未出現該特征，兩者具有統計學差異。另外有39%的櫻桃狀血管瘤出現腔隙結構+中央亮白色規則條紋（7/18）。中央亮白色條紋，對應病理為纖維組織增生形成的間隔。兩者均可出現該特征，筆者研究觀察到：化膿性肉芽腫中央的亮白色條紋為短線狀，呈不規則分布特點，而櫻桃狀血管瘤的條紋較規則均勻，將皮損分隔成多個腔隙。

本研究中，化膿性肉芽腫出現紅色均質區域+出血、血痂比例較高（33%），可能與腫瘤生長較快，腫瘤的上皮層逐漸變薄，出現破潰，出血有關。櫻桃狀血管瘤出現出血、血痂比例極少，本研究僅觀察到1例，兩者有統計學差異（P<0.05）。本研究中化膿性肉芽腫最常見的血管類型為線狀血管，占化膿性肉芽腫血管結構的92%（24/26））。但也可見于櫻桃狀血管瘤患者，占血管結構的88%（7/8）。因此僅根據血管形態不能對兩者進行鑒別，仍需要結合其他皮膚鏡特征。

化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤具有不同的皮膚鏡特點，皮膚鏡在兩者的診斷與鑒別診斷具有一定的參考價值。當皮膚鏡下兩者特征不明顯時，仍需要依靠組織病理進行確診。

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[收稿日期]2019-04-15

本文引用格式：胡嬋，張玉，楊曉芹，等.皮膚鏡在化膿性肉芽腫和櫻桃狀血管瘤鑒別診斷中的應用[J].中國美容醫學，2019，28（8）：37-40.