不常規行陰道準備在腹腔鏡全子宮切除術中的應用研究

夏 丹，段翠雪，彭 芳，趙 丹，王 寧，回麗妹，王 瑾，陳書霞

(河北工程大學附屬醫院，河北 邯鄲，056000)

陰道準備是婦科全子宮切除術圍手術期的重要內容，有效的陰道準備能降低術后并發癥發生率。目前臨床常規術前應用0.5%碘伏原液浸泡的棉球進行陰道擦洗，2次/d，共擦洗3 d，已證實是較理想的陰道準備方式。陰道準備屬于外源性應激，過多操作會給患者帶來不適，加重患者的不良情緒。研究表明，術后恢復情況與患者所受應激成反比，過多的應激反應同樣會增加感染發生率。研究表明，腹腔鏡婦科手術具有創面小、出血少、應激反應小等優點[1]，目前在臨床上已獲得廣泛應用。而加速康復外科將圍手術期的措施進行優化，以減輕患者的心理及生理創傷應激反應為目的，在確保患者安全的前提下，減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短總住院時間，減少住院治療費用，促進患者的早期康復[2]。因此本文旨在加速康復外科理念的基礎上尋找到能減輕患者圍手術期痛苦、促進早期康復、操作便捷、準備效果好、安全、有效的陰道準備方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2017年9月我院婦產科收治的因子宮肌瘤或子宮腺肌病行腹腔鏡子宮切除術(laparoscopic hysterectomy，LH)的60例患者為研究對象，37～55歲，既往體健，術前無并發癥，能耐受手術。根據術前陰道準備方式將患者分為實驗組與對照組，每組30例，實驗組術前不常規行陰道準備，僅于手術開始前30 min予以碘伏棉球行陰道擦洗；對照組術前常規行陰道準備。本研究經我院倫理委員會批準，且入組前患者及家屬同意并簽字。手術方式均為LH，兩組患者一般情況如疾病種類、年齡、陰道準備前陰道清潔度等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(n)疾病種類[n(%)]子宮肌瘤子宮腺肌病準備前陰道清潔度[n(%)]ⅠⅡⅢ年齡(歲)實驗組3016(53.33)14(46.67)12(40.00)16(53.33)2(6.67)44.33±4.17對照組3013(43.33)17(56.67)14(46.67)15(50.00)1(3.33)45.53±5.49t/χ2值6.010.520.49P值0.440.780.48

1.2 陰道準備方法 實驗組術前不常規行陰道準備，僅于手術開始前30 min予以0.5%碘伏原液浸泡的棉球行陰道擦洗，消毒陰道壁、陰道穹隆、宮頸、會陰、肛周。對照組入院后用相同的碘伏棉球進行陰道擦洗，2次/d，共擦洗3 d。兩組患者均于術前最后一次行陰道擦洗后用無菌棉拭子進行陰道清潔度對比，并記錄數值。

1.3 觀察指標 陰道清潔度：術前最后一次擦洗陰道后行陰道清潔度檢測，共4度，Ⅰ度：鏡下陰道桿菌為主，并可見很多上皮細胞；Ⅱ度：有陰道桿菌，上皮細胞亦可見，也有膿細胞、雜菌；Ⅲ度：只見少許桿菌、上皮細胞，但有許多膿細胞、雜菌；Ⅳ度：未見陰道桿菌，幾乎都是膿細胞、雜菌。并發癥：(1)術后體溫：如果患者術后72 h后體溫>37.5℃則為異常；(2)白細胞：術后48 h后查白細胞計數>10.0×109/L為異常；(3)陰道殘端：陰道殘端感染出血及愈合情況；(4)患者術前住院時間、術后住院時間及治療費用；(5)患者滿意度，分為很滿意、一般、不滿意，很滿意與一般稱為患者滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計量資料與計數資料分別采用t檢驗與χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組術前住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；實驗組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前陰道清潔度、術后72 h體溫、術后48 h白細胞計數、術后陰道殘端感染率、術后住院時間、住院總費用差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別住院費用(元)住院時間(d)術前術后患者滿意率[n(%)]很滿意一般不滿意合計滿意度實驗組19 616.52±377.620.59±0.104.47±0.1111(36.67)16(53.33)3(10.00)27(90.00)對照組19 776.25±344.952.62±0.104.48±0.127(23.33)12(40.00)11(36.67)19(63.33)t/χ2值0.860.190.335.96P值0.360.000.860.02

續表2

組別陰道殘端感染[n(%)]陰道清潔度[n(%)]ⅠⅡ溫>37.5℃[n(%)]白細胞>10.0×109/L[n(%)]實驗組2(6.67)24(80.00)6(20.00)4(13.33)6(20.00)對照組1(3.33)27(90.00)3(10.00)5(16.67)3(10.00)t/χ2值0.351.180.131.18P值0.550.280.720.28

3 討 論

3.1 陰道準備在全子宮切除術中的必要性及存在的問題 陰道是連接子宮與外界的通道，為非清潔區，在行腹腔鏡全子宮切除術時，容易將陰道內的病原菌帶入腹腔造成局部或全身性感染[3]。因此術前有效的陰道準備是減少陰道內致病菌、防止污染手術野造成術后感染、保證手術順利進行、降低術后并發癥發生率的重要措施[4]。正常女性陰道內環境保持相對的穩態，對人體并無大礙，一旦機體內環境遭受創傷、手術、心理應激等刺激后，機體抵抗力會相應下降，從而利于細菌的增殖，導致上行性感染[5]。傳統的全子宮切除術，術前行陰道準備需進行多次陰道操作，如操作不當不但會破壞陰道黏膜的完整性、陰道正常的酸性環境，加重感染的風險[6]，也會使患者感覺不適，從而產生緊張、排斥、恐懼心理，而這些不良情緒容易引起患者心率、血壓波動及煩躁不安等應激反應。研究表明，如果患者長時間受某種情緒刺激，容易超出人體生理承受力從而導致出現各種疾病，不但會增加患者的痛苦，還會影響手術效果，不利于預后康復[7-8]。而目前國內外仍缺乏規范的陰道準備方式，陰道準備效果得不到保障。

3.2 微創技術在全子宮切除術中的應用 目前臨床上應用最多的全子宮切除術主要為LH與傳統開腹子宮切除術。傳統開腹手術雖然手術視野直觀，可更清晰暴露組織結構，術中止血迅速，但手術創傷大，容易使患者處于高度應激狀態，不利于術后康復，增加了患者的痛苦，且腹部往往留有較大瘢痕，很難滿足女性的審美要求[9]。隨著人們生活理念的不斷更新、器械技術的進步，腹腔鏡憑借其創傷小、應激反應小、術后康復快、住院時間短、手術瘢痕小、可避免盆腹腔器暴露在空氣中造成不必要的感染等特點，迅速發展，并逐漸成為婦科手術的主要方式[10-11]。但LH也存在一定不足，一方面LH手術費用明顯高于開腹手術，導致部分家庭難以接受；由于人們傳統觀點認為開腹手術范圍大，效果會更好，對腹腔鏡的認識不足，不愿意接受腹腔鏡手術；另一方面，腹腔鏡手術的效果往往與術者的技術、經驗相關，因此要求術者必須熟稔掌握操作器械、詳細了解解剖結構及患者病史，避免損傷臟器；術前應與患者進行良好溝通，協助患者了解微創知識，消除其緊張焦慮等不良情緒。

3.3 加速康復外科理念不常規行陰道準備在LH中的應用 目前國內外仍缺乏規范的陰道準備方式，陰道準備效果得不到保障。隨著醫學技術的發展及人們觀念的轉變，醫護人員更加關注患者的心理與生理狀態。加速康復外科在確保患者安全的基礎上，優化各種圍手術期處理方法，于1997年由丹麥外科醫師 Kehlet[12]首次提出并實施。我國則于2007年由中國外科泰斗黎介壽院士首次引入，并廣泛應用于臨床手術科室，其目的是減少患者圍手術期的各種應激及并發癥，促進患者康復[13]。LH因應激反應小，與加速康復外科理念相結合可更好地促進患者康復。由本研究結果可知，不常規行陰道準備明顯縮短了術前陰道準備時間，未增加殘端感染、發熱等術后并發癥發生率，在確保患者安全的基礎上縮短了住院時間。相較傳統陰道準備，實驗組患者滿意度為90.0%，明顯高于對照組。而陰道準備作為全子宮切除手術前準備的重要環節之一，操作次數的減少不但可消除患者的不適感，而且可更好地節省醫療資源，這一點與加速康復外科理念相符。

綜上，在加速外科理念下LH術前不常規行陰道準備是安全、有效的，與傳統陰道準備相比，雖然不能明顯提高陰道清潔度，降低術后體溫、白細胞異常率及陰道殘端感染率，但縮短了術前住院時間，提高了患者滿意度，并在節省醫療資源、提高護理工作效率等方面也具有一定作用。目前加速康復外科理念的實施尚無統一標準，有的觀念因與傳統觀念相悖，仍難以被接受，本研究尚處于探索階段，積累的病例數量有限，臨床效果尚需多中心、大樣本、前瞻性隨機對照試驗進一步證實。