比伐盧定介入治療急性心肌梗死效果及不良事件分析

黃權　彭喜意

摘 要 目的：探討比伐盧定對急性心肌梗死（AMI）經皮冠狀動脈介A（PCI）治療效果及不良事件的影響。方法：收治AMI患者150例，采用隨機數字表法分為兩組。A組在常規PCI的基礎上給予肝素+注射用替羅非班，B組在常規PCI的基礎上給予比伐盧定注射液抗凝。觀察兩組門球時間、支架置入數、支架置入長度、術后TIMI血流分級3級比例、心肌灌注3級比例、CKMB峰值時間、出血性事件發生率和主要心血管不良事件（MACE）發生率。結果：兩組門球時間、支架置入術和支架置入長度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組PCI術后TIMI 3級血流比例、心肌灌注3級比例與A組相比均顯著升高，差異有統計學意義（P<0 05），CK-MB峰值時間與對照組相比顯著降低（P<0.05）。B組與A組出血事件發生率比較顯著降低（P<0.05）。B組術后1年內MACE發生率與A組相比顯著降低（P<0.05）。結論：AMI患者急診PCI治療使用比伐盧定抗凝治療可改善心肌灌注，減少術后MACE發生率，安全性良好，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 急性心肌梗死;經皮冠狀動脈介入;比伐盧定;心肌灌注;心血管不良事件

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，包括ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），經皮冠狀動脈介入（PCI）治療可使閉塞的冠狀動脈快速開通，使缺血的心肌得到再灌注，有助于對瀕死心肌進行挽救，縮小梗死面積，穩定血流動力學，改善預后，降低病死率[1]。即使AMI后早期給予PCI開通梗死相關動脈，出現無復流或慢血流現象的患者仍有30% - 40%，對介入治療的效果產生影響，增加進行性心肌損害風險和左室功能紊亂風險，PCI術后無/慢復流是AMI患者近期預后的獨立危險因素[2]。無，慢復流的發生機制尚未完全闡明，目前多認為與微循環障礙、再灌注損傷、微血栓形成等多種因素有關。比伐盧定是凝血酶的直接抑制劑，對游離及血栓上凝血酶的催化位點和陰離子外結合位點特異結合起抑制作用，并且比伐盧定與凝血酶的結合過程是可逆的，凝血酶通過緩慢地酶解比伐盧定Arg3-Pr04之間的肽鍵可使凝血酶恢復原來的生物活性，急診PCI時靜脈注射比伐盧定可減少PCI時冠脈血栓負荷和繼發遠端微循環栓塞，降低無慢復流發生率。本研究收治AMI患者150例，采用靜脈注射比伐盧定0.75 mg/（kg-h），再予1.75 mg/（kg-h）泵入維持至術后4h給藥方式[3]。探討急診PCI冠脈支架植入后冠脈遠端血流情況及患者出血風險，現將結果報告如下。

資料與方法

選取2017年8月-2018年8月收治的AMI患者150例，均接受急診PCI治療，所有患者均存在典型胸痛癥狀，經臨床癥狀、實驗室檢查和心電圖檢查確診為AMI[4]。性別不限，年齡40 - 80歲，發病12 h內入院，冠狀動脈造影顯示≥1條血管狹窄程度> 75%;患者對研究知情并簽署知情同意書;無PCl禁忌證，擬行急診PCI治療。排除標準：①持續性嚴重高血壓者;②合并出血性疾病、近期腦血管意外、外傷及大手術史;③對研究所用藥物過敏者;④合并嚴重肝腎功能障礙、急慢性感染、惡性腫瘤患者、自身免疫性疾病或結締組織疾病、既往行PCI或冠狀動脈旁路移植術者;⑤嚴重氣道高反應性患者（哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重期）;⑥精神疾病或嚴重認知障礙者;⑦未取得知情同意書者。采用隨機數字表法將患者分為兩組，各75例。A組男50例，女25例;年齡50- 80歲，平均（70.08±6.85）歲;病變血管數（1.94±0.83）支;體重指數（24.13±2.74）kg/m2;術前Killips分級：I級45例，Ⅱ級20例，Ⅲ級10例;發病到再灌注時間（7.42±3.85）h;合并疾病：糖尿病34例，高血壓39例;個人史：吸煙27例。B組男52例，女23例;年齡50- 80歲，平均（70.83±6.54）歲;體重指數（24.45±2.85）kg/m2;術前Killips分級：I級50例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例;發病到再灌注時間（7.54±3.17）h，病變血管數（1.98±0.72）支;合并疾病：糖尿病36例，高血壓36例;個人史：吸煙29例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

治療方法：A組患者術前常規嚼服阿司匹林300 mg，硫酸氫氯吡格雷600 mg，在局部麻醉下經橈動脈穿刺成功后予肝素（80 - 100 U/kg）+注射用替羅非班，起始以0.4μg/（kg-min）泵入30 min，繼續予0.1μg/（kg·min）泵入維持。選擇性冠脈造影，根據冠脈造影結果明確病變部位后，行冠脈內球囊擴張或直接冠脈內支架置入術[5]。B組予比伐盧定注射液靜脈注射0.75 mg/（kg·h），再予1.75mg/（kg·h）泵入維持至術后4h，余操作同A組。兩組術后均給予積極抗血小板聚集、調脂等Ⅱ級預防治療。

觀察指標：①兩組出血性事件發生率。②PCI指標：兩組門球時間、支架置人數、支架置入長度。③對患者進行為期1年的隨訪，觀察患者1年內再次血運重建、再發心絞痛、非致命性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、心源性死亡等主要心血管不良事件（MACE）發生率。④再灌注指標：兩組STEMI患者PCI術后TIMI血流分級3級比例、心肌灌注3級比例、CKMB峰值時間。

統計學方法：采用SPSS 23.0進行數

據處理，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用n（%）表示，采用X2檢驗。P< 0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組PCI相關指標比較：兩組門球時間、支架置入術和支架置入長度相比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

兩組再灌注指標比較：B組PCI術后TIMl3級血流比例、心肌灌注3級比例與A組相比均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。CK-MB峰值時間與對照組相比顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

兩組出血事件比較：兩組患者均未發生大出血，A組發生輕微出血5例，發生率6.67%;B組發生輕微出血1例，發生率1.33%。B組比A組出血事件發生率顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。

B組術后1年內MACE發生率與A組相比，顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

討 論

PCl術再灌注已成為治療AMI最重要和最有效的治療措施之一，可快速開通閉塞動脈，挽救瀕死心肌，縮小心肌壞死范圍，保護心功能，與其他治療方式相比，具有冠脈再通率高和殘余狹窄率低的優點[6]。但行PCI過程中，微小血栓或動脈粥樣斑塊破裂的碎片易發生遠端栓塞，球囊擴張和支架植入可對內皮造成損傷，內皮下膠原暴露后體內血小板黏附和聚集，易導致血栓形成，導致微循環障礙，影響心肌再灌注，導致部分患者心肌組織灌注不良或無灌注[7]。研究顯示，導致PCI術后遠端微循環血栓的重要因素之一便是血小板的激活，強化抗血小板治療，減少繼發的遠端微循環栓塞血栓和負荷，對改善再灌注效果有重要意義[8]。

比伐盧定是凝血酶的直接抑制劑，與游離及血栓上凝血酶的催化位點和陰離子外結合位點特異結合起抑制作用，并且比伐盧定與凝血酶的結合過程是可逆的。體外研究表明，比伐盧定不僅能抑制游離的凝血酶，還能抑制與血塊結合的凝血酶，不會被血小板釋放出的物質中和，延長正常人血漿激活的部分促凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）和活化凝血時間（ACT），并與比伐盧定的濃度呈線性關系[9]。AMI患者多為老年人，肝、腎功能代謝呈逐漸減退趨勢。比伐盧定應用過程中更應注重治療的安全性，基層AMl患者大多藥物負荷時間不夠（術前嚼服阿司匹林300 mg+氯毗格雷600 mg需4h方能很好地起到抗血小板聚集作用），規范地靜脈給予比伐盧定注射液，可增強抗血栓效果，減少PCI術后冠脈無復流及慢血流概率，而且比伐盧定起效快（給藥后30 min），半衰期短（3 h），安全性好，是一種安全、有效的圍手術抗凝方案，既克服了AST增高風險，也不增加出血。

徐亮等[10]對STEMI患者86例行PCI治療時給予比伐盧定注射液抗凝，患者TIMI血流3級率、心肌灌注3級比例等均高于普通肝素組，無復流及慢血流比例明顯低于普通肝素組，術后6個月MACE發生率也低于未注射比伐盧定患者。張慧等[11]研究顯示，在ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死ACS患者，大出血和心肌梗死為同等危險的可致死和增加住院費用的因素。比伐盧定較肝素加GPⅡP/Ⅲa受體拮抗劑抗凝、抗缺血作用相當，可顯著減少低到高危患者出血風險，尤其對中到高危患者，其效價優于肝素加GPⅡP/Ⅲa受體拮抗劑。比伐盧定尤其適用于以下高危患者：①IABP植入需持續抗凝的患者;②PCI可能失敗轉CABG的患者;③出血傾向需PCI的患者;④HIT傾向血小板減少的PCI患者;⑤高齡、女性、腎功能損害、貧血，包括直接PCI;⑥高凝狀態又具有出血傾向的患者。

綜上所述，AMI患者行急診PCI術后采用比伐盧定靜脈給藥安全性良好，可減少術后MACE發生率，改善心肌灌注，值得臨床推廣應用。本研究的不足之處為單中心研究，納入患者數較少，且隨訪時間較短，研究結論尚待進一步納入更多病例進行多中心研究證實，遠期效果也尚待進一步論證。

參考文獻

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