超微血管成像技術評估類風濕關節炎手指關節亞臨床炎及分布特點

王鵬　郝敬春　厲志洪　魏梅梅　王東瑋　韓森　劉茹

摘要：目的? 采用超微血流成像（SMI）技術評估類風濕性關節炎（RA）患者掌指關節（MCP）及近端指間關節（PIP）亞臨床活動性炎的分布特點。方法? 對2015年11月～2018年9月在我院接受治療的臨床緩解的23例RA患者MCP及PIP各230個關節進行超聲檢查，利用灰階超聲觀察滑膜增厚程度，并利用SMI技術觀察血流分布，比較不同關節及同一關節掌側及背側關節面受累程度差異。結果? 臨床緩解的23例患者超聲完全緩解率僅21.74%;230個受檢關節中SMI對MCP和PIP滑膜區血流信號的顯示率分別為17.83%、16.96%，差異無統計學意義（P>0.05）;MCP主要以背側滑膜血流信號顯示為主，顯示率63.41%較PIP背側顯示率33.33%高，PIP主要以掌側滑膜血流信號顯示為主，顯示率53.85%較MCP掌側顯示率21.95%高，差異均具有統計學意義（P<0.05）;MCP和PIP受累程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? SMI技術能夠客觀地評估RA患者MCP及PIP亞臨床活動性炎，其中MCP亞臨床活動性炎主要分布于背側滑膜，PIP則主要分布于掌側滑膜。

關鍵詞：超微血流成像;類風濕關節炎;指間關節;掌指關節

中圖分類號：R593.22;R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.030

文章編號：1006-1959（2019）14-0098-03

Abstract：Objective? To evaluate the distribution of subclinical active inflammation of the metacarpophalangeal joint （MCP） and proximal interphalangeal joint （PIP） in patients with rheumatoid arthritis （RA） using ultrasonographic imaging （SMI）.Methods? From November 2015 to September 2018， 23 patients with RA who underwent clinical remission in our hospital underwent ultrasonography of MCP and PIP 230 joints. Gray scale ultrasound was used to observe the degree of synovial thickening and SMI technique was used. Observe the blood flow distribution and compare the differences in the degree of involvement of different joints and the volar and dorsal articular surfaces of the same joint.Results? The complete response rate of ultrasound in 23 patients with clinical remission was only 21.74%; the display rate of SMI to the blood flow signals of MCP and PIP synovial membrane in 230 joints was 17.83%， 16.96% respectively， the difference was not statistically significant （P>0.05）; MCP was mainly expressed by the dorsal synovial blood flow signal， and the display rate was 63.41%， which was 33.33% higher than that of PIP high， PIP mainly showed the sacral synovial blood flow signal， the display rate was 53.85%， and the MCP volar display rate was 21.95%，the difference was statistically significant（P<0.05）; there was no significant difference in the degree of involvement between MCP and PIP （P>0.05）.Conclusion? SMI technology can objectively evaluate MCP and PIP subclinical active inflammation in RA patients. MCP subclinical active inflammation is mainly distributed in the dorsal synovium， and PIP is mainly distributed in the palmar synovium.

Key words：Ultrastructural blood flow imaging;Rheumatoid arthritis;Interphalangeal joint; Metacarpophalangeal joint

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種系統性炎性病變，主要累及外周小關節，其中以掌指關節（metacarpophalangeal joint，MCP）和近端指間關節（proximal interphalangeal joint，PIP）最常受累，其早期及活動期病理改變主要是滑膜的炎癥及滑膜微血管的形成。研究顯示，超微血流成像（superb microvasclar imaging，SMI）技術基于彩色多普勒原理，可高幀頻、高分辨率地檢測低速血流，敏感地反映滑膜內微血管的分布情況[1]。為驗證其價值，本研究采用SMI技術觀察亞臨床型RA患者的指間關節滑膜血流分布情況，評估SMI技術對風濕性關節炎患者掌指關節及近端指間關節亞臨床活動性炎的診斷價值并探討其血流信號分布特點，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集徐州市中心醫院風濕免疫科2015年11月～2018年9月收治的23例RA患者，其中男8例，女15例，年齡33～67歲，平均年齡（52.36±11.73）歲，均符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟（ACR/EULAR）的RA診斷標準[2]：患者規范化治療6個月后，根據28個關節疾病的活動性評分均處于臨床緩解期，即分別檢查患者的雙側掌指關節、近節指間關節、肩、肘、腕及膝關節，發現關節腫脹和（或）壓痛為1分，上述28個關節的評分相加≤2.6分（至少3個月）。患者手指關節均無明顯的腫痛，均于1～2周內接受臨床檢查、實驗室檢查和超聲檢查。

1.2儀器與方法? 采用Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率18 MHz。患者取坐位，雙手平放于檢查床上，于患者雙側第1～5 MCP及PIP共20個關節的背側及掌側面分別進行縱切和橫切掃查;采用SMI模式將彩色增益調至最大但不顯示偽彩為宜，于滑膜處將血流取樣框調整至合適大小，觀察滑膜區血流信號情況，并記錄血流的分布情況。

1.3圖像分析? 受檢者的手指關節均未探及血流信號時，提示處于超聲緩解期，探及到異常血流信號時，提示存在活動性滑膜炎。滑膜血流的分布采用半定量評分系統[3]，分為0～3級：0級，滑膜內未探及血流信號;1級，探及1～2處點狀血流信號;2級，探及3～4處短線狀血流信號且分布面積<1/2滑膜區域;3級，血流信號的面積>1/2滑膜區域。所有超聲檢查及指標評價由2名具有5年資以上超聲檢查經驗的醫師完成。

1.4統計學分析 實驗數據采用SPSS 20.0進行統計分析，計量資料均以（x±s）表示，行t檢驗，計數資料采用（%）表示，比較采用？字2檢驗或Fisher確切概率法;等級資料比較采用Kuskal-Wallis秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者基本情況? 臨床緩解的23例RA患者中，SMI顯示有18例檢測到滑膜異常血流信號，說明處于超聲活動期;僅5例處于超聲緩解期，緩解率21.74%。

2.2滑膜關節受累情況? 患者230個MCP中，SMI檢出41個滑膜關節受累（17.83%），230個PIP中，SMI檢出39個滑膜關節受累（16.96%），差異無統計學意義（P>0.05）;其中41個MCP受累滑膜中背側關節受累26個（63.41%），掌側受累9個（21.95%），雙側受累6個（14.63%）;39個PIP受累滑膜中背側關節受累13個（33.33%），掌側受累21個（53.85%），雙側受累5個（12.82%）。MCP與PIP掌側及背側不同側別的關節受累比較，差異有統計學意義（P<0.05）;MCP與PIP雙側同時受累關節比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3血流信號分級情況? 患者230個MCP中，SMI檢出不同程度血流信號41個（17.83%），其中評分1級21個（51.22%），2級 13個（31.71%），3級7個（17.07%）;患者230個PIP中，SMI檢出不同程度血流信號39個（16.96%），評分1級19個（48.72%），2級14個（35.90%），3級6個（15.38%），MCP和PIP之間血流信號分級程度比較，差異無統計學意義（P>0.05），典型血流信號見圖1。

3討論

RA的病理變化主要是滑膜病變，在手關節病變中主要以滑膜增厚的發生率最高[4]。超聲能敏感地發現關節炎癥，在滑膜病變的應用中已得到廣泛認可，對監測疾病活動性有重要價值。目前國內對RA治療的主要目標是達到臨床緩解，即患者自覺癥狀的改善和急性期血清反應物水平的下降。但多項研究表明[5-7]臨床緩解的患者仍有持續存在的活動性滑膜炎和骨質破壞，可能是因為這類患者存在亞臨床炎癥病灶。2010年ACR/EULAR提出了新的RA分類標準，特別強調超聲和MRI等影像學檢查對RA的分類診斷、疾病的活動期和緩解期關節炎癥、預期疾病的進展以及判斷預后等方面的價值。美國食品藥品監督管理局（FDA）提出的緩解標準中也明確指出在達到ACR緩解標準的基礎上，必須影像學提示疾病停止進展至少持續6個月[8]。臨床治療緩解的患者其活動性炎癥仍可能持續進展，即使處于臨床緩解期的患者，超聲檢查也可以提示關節的影像學改變，有利于評估和判斷炎癥活動性及預后。

近年來隨著高頻超聲在風濕免疫疾病中的應用，已越來越受到臨床重視，是目前診斷RA的主要影像學檢查手段[9，10]。此外，多普勒超聲顯示的異常血流信號提示病變活動性，在RA診斷和療效評估方面具有不可替代的應用價值。以往應用彩色多普勒（CDFI）或能量多普勒（PDUS）對關節滑膜炎進行評估，雖然CDFI及PDUS有較高的血流敏感性，但在檢測極低速或微小血管的血流灌注方面仍存在一定的局限性[11，12]。張凌燕等[13]研究表明，超聲造影（CEUS）可敏感地檢測滑囊組織血管中微氣泡的存在，并可實時觀察滑膜新生血管的動態分布，但由于費用較高和操作者依賴性等因素，CEUS并未成為常規觀察方法。SMI是一種新型超聲血流探測技術，通過彩色多普勒原理，提取微血管與正常低速運動組織的差異，可安全、無創地實現低速血流和微小血管的檢測，操作簡便。李麗等[14]研究結果顯示，SMI顯示RA患者手指關節滑膜血流與CEUS具有良好的一致性，且對微小血管的檢測優于PDUS，說明SMI觀察滑膜內血流信號結果較為可靠。

本研究23例臨床緩解的RA患者中， 18例患者的手指關節滑膜內檢查出血流信號，存在不同程度的活動性炎癥，說明RA仍處于炎癥活動期或亞臨床期，提示這些患者仍需要治療，才能夠保持遠期療效，為臨床治療方案提供有力證據。本研究采用SMI技術觀察RA最常受累的MCP和PIP的滑膜血流分布情況，通過比較MCP及PIP掌側與背側關節面滑膜受累情況發現，MCP背側滑膜增生更常見，而PIP以掌側更常見，差異具有統計學意義（P<0.05），與齊清華等[15]的研究結果不完全一致。MCP增生滑膜組織在背側關節面中更容易探及血流信號，可能是由于背側關節腔較為寬松，關節囊較為薄弱，背伸狀態下微小血流不易被壓縮而更顯示顯示;PIP增生滑膜組織在掌側關節面中更容易探及血流信號，可能是由于指間關節處伸肌腱更為薄弱且緊鄰皮膚，關節面存在厚而堅韌的纖維軟骨板，容易受探頭的壓力而限制了微小血流的顯示;滑膜內探及血流信號提示RA處于炎癥活動期，更能反映炎性病變程度，因而對滑膜血流信號的探查更為重要。雖然本研究對增生滑膜的血流進行了分級評價，但由于總體探及血流的關節較少，僅是初步觀察，且缺乏與CEUS的對比及病理學對照，還有待今后擴大樣本量進一步深入研究。

綜上所述，SMI血流顯像可敏感地發現亞臨床RA的活動性病變，在RA手關節滑膜活動性炎癥和疾病緩解評估方面具有良好的應用前景。

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收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-4-4

編輯/成森