髖臼周圍截骨術治療大齡兒童髖關節發育不良的康復護理

李慧英

（天津市天津醫院，天津 300211）

兒童髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH） 是由于先天性或發育性因素導致的一組髖關節結構異常性疾病。自2008年以來在我國多個省市逐漸開展嬰幼兒髖關節早期篩查以及髖關節超聲檢查技術的應用，DDH 患兒就診年齡較前明顯降低。早期保守治療采用髖關節閉合復位，人體位石膏固定，DDH 殘余和逐漸加重仍有發生。臨床上采用髖臼周圍截骨術(peri-acetabularosteotomy, PAO)有效地提高了髖關節的活動度和功能，改善癥狀，預防髖關節骨關節炎的發生[1]。PAO 手術的開展，對大齡兒童DDH 的治療有很大優勢和很好的效果, 在整個康復護理過程中，患兒與家長的康復配合直接影響手術后的恢復效果[2]。我科通過對PAO 手術治療的DDH 患兒進行康復護理訓練，取得較滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年6月至 2017年12月，我科收治大齡DDH 需PAO 手術治療的患兒22 例 (26 髖)。男 3 例（4 髖），女 19 例（22 髖），18 例為單側脫位，左髖5 例, 右髖13 例, 4 例為雙側髖脫位，年齡9 歲5個月～14 歲 7 個月。隨訪時間 12～36 個月。Tonnis 分型，Ⅲ型 19 髖，IV 型 7 髖。所有患者主要癥狀是跛行，關節異響5 例。

1.2 術中情況 采用全身麻醉，患兒仰臥位，取髖前外側S-P 切口，以骨刀與電鋸截下髂前上棘，于髂恥粗隆內側保護下行恥骨雙尖骨鑿截骨。髖臼上緣處截斷髂骨，向坐骨棘會師，使截骨線完全匯合。復位糾正游離髖臼至正常角度。皮質骨螺釘固定截骨端。復位髂前上棘，螺釘固定。患兒術中平均出血量800～1 000 mL，術中平均輸入懸浮紅細胞2～6 單位，采用自體血回輸400～600 mL，術中無輸血相關反應。

1.3 治療結果 22 例（26 髖）患兒術前與康復訓練1年后髖關節的活動度，應用More 通用量角器檢查方法對髖關節功能活動度做出評價。見表1。

表1 More 量角器測定22 例（26 髖）關節功能的活動度和結果

術后12 個月髖關節活動度及功能均達到良好狀態。

2 康復護理

2.1 術前功能鍛煉指導

2.1.1 肌力訓練 ①踝泵鍛煉: 患兒用力主動向上屈曲足踝，向下屈曲足踝，使足踝趾屈，然后足踝呈背屈，以上動作各保持10 秒, 在此活動過程中注意保持膝關節伸直。一次做 50～60 個, 每天 4 次，每天200 個以上;②大腿肌肉收縮練習:患兒將膝關節伸直貼于床面, 大腿肌肉繃緊，保持10 秒后放松, 每次20 ～30 個, 每天 4 次，共 100 個以上;③臀部肌肉練習:患兒繃緊臀部肌肉, 保持10 秒后放松, 每次20 ～30 個, 每天 4 次，每天 100 個以上。

2.1.2 肺功能鍛煉 ①深呼吸訓練: 患兒深吸一口氣,屏氣 2 ～3 秒, 緩慢均勻呼出, 每次 10 ～20 下,每天 3～4 次;②有效咳嗽:患兒深吸一口氣, 屏氣 2 ～3 秒,用力咳出, 每次 3 ～5 下, 每天 3 ～4 次。

2.1.3 其它指導 教會患兒床上大小便器的使用；指導患兒床面支撐、抬臀、抬起腰背及臀部的練習；指導患兒練習翻身，注意患肢保持中立位，避免內收；指導患兒提前適應使用雙拐，練習拄雙拐站立不負重行走[3]。

2.2 術后康復護理

2.2.1 心理護理 術后患兒的心理護理對康復訓練指導十分重要。術后患兒傷口疼痛，對康復訓練十分恐懼，同時家長對訓練強度、作用等心存疑慮，導致患兒康復訓練次數不夠，失去早期康復訓練的時機。因此，在實施訓練計劃時，護士耐心與患兒和家長溝通，耐心安慰和指導，強調康復訓練的重要意義，消除恐懼心理，動作輕柔并配以優美輕松的音樂，使其在較好的心理狀態下配合康復訓練[5]。

2.2.2 手術當天 麻醉清醒后，繼續完成上述的踝泵鍛煉，雙足交替。同時做臀部、大腿肌肉輕微收縮練習； 促進下肢血液循環，預防下肢血栓形成。做雙側小腿肌肉輕柔按摩。可以做雙側髖關節、膝關節被動屈伸鍛煉。手術側曲髖、屈膝角度不必超過60°。平臥位，每小時用未手術側的小腿支撐床面，將腰背及臀部抬起，做臀部輕柔按摩護理。22 例患兒中，1 例患兒術后疼痛明顯，手術當日鍛煉沒有完成規定的訓練和次數。康復訓練過程中，注意各種輸液管線、尿管和引流管的護理。術后當日不要進食，僅可于術后6 小時以后間斷少量飲水，以免腹脹。

2.2.3 術后第1～2 天 繼續踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩。可將床頭搖高約 45～60°，3～4 次/天，持續時間因人而異；做深呼吸，預防心肺部并發癥；術后28 小時22 例患兒去除引流管，19 例患兒去除導尿管；3 例體弱患兒術后第2 天去除尿管。19 例身體狀況較好者，于床邊稍坐數分鐘，避免下床時出現體位性低血壓。

2.2.4 術后第3～4 天 繼續踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩。坐起次數和時間增加。患兒全部去除尿管，大小便后給予會陰部護理（保持清潔、干燥）。每天2 次坐于床邊，雙小腿下垂，進行下肢靜脈系統和心血管適應性練習。

2.2.5 術后1 周～出院 繼續踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩。患兒疼痛減輕，責任護士幫助練習側臥（向未手術側翻身）。繼續坐于床邊練習伸膝（循序漸進）。拄雙拐下地站立，練習用雙拐行走，手術側下肢不要著地或僅能放置在地面（免負重）。在責任護士和陪護家長幫助下，拄雙拐如廁，可行手術側下肢向前、向后輕微擺動，做臀部、大腿部肌肉鍛煉（次數和力量循序漸進）[6]。本組1 例患兒家長由于知識接受能力差，指導和幫助患兒欠缺，責任護士給予及時指導，完成此階段的康復訓練。

2.3 出院康復護理

2.3.1 術后第3～6 周 出院時指導患兒拄雙拐自己完成室內活動，穿衣、起床、如廁、室內走動等。然后繼續拄雙拐，手術側下肢輕微落地，輕微用力（不能超過體重1/3 力量）。加強股四頭肌力量練習，站立位伸膝（持續 10～15 秒，30～100 次/天），站立位向外抬腿練習，向后伸腿、向前抬腿練習。

2.3.2 術后6～12 周 進行手術側直腿抬高練習（股四頭肌力量練習），平臥位伸直膝關節，抬至40°（持續10～15 秒，30～100 次/天）；側臥位、側抬腿練習（臀中肌力量練習），側臥于未手術一側，伸直手術側膝關節髖關節，向上抬起約 15°（持續 10～5 秒，30～100 次/天）。俯臥位向后伸腿練習（臀大肌力量練習）。平臥于床，行髖關節活動度練習，做屈髖、抱膝鍛煉每天10～20 個，并練習拄雙拐行走，手術側下肢漸增加負重量（約為體重的 1/3～1/2）。較大年齡(12～14 歲)患兒，若無明顯疼痛，可于10 周后行單拐行走練習。

2.3.3 術后12 周～6 個月 繼續行股四頭肌、臀大肌、臀中肌力量練習。加用0.5～1 kg 沙袋（米袋或鹽袋）綁于足踝，行抬腿練習，根據患兒體力、骨折愈合狀況，制定相應鍛煉計劃。拍片復查，16 例患兒已有大量骨痂生長，給予單拐練習4 周，漸去掉拐杖；拍片復查，6 例患兒骨痂生長較少，繼續拄雙拐4～6 周，相應功能鍛煉推遲4 周。去掉雙拐后行走，20 例患兒沒有明顯疼痛不適，可以練習下蹲 （3～5 分鐘/次，3～4次/天）。上下樓練習（3～5 分鐘/次，1～2 次/天）。2 例患兒訴患肢疼痛、不適，鍛煉推遲2 周。特別強調走路姿態練習，行走過程中兩足落地時間逐漸一樣，保持正確行走姿勢。

2.3.4 術后6 個月以后 可以行簡單散步，每天30～60 分鐘，并行慢跑、游泳、騎自行車等輕體育運動。為避免關節磨損，不要參加激烈的體育運動。使患兒體重控制適中，適當較輕的體力勞動和運動，避免背負重物等。有助于髖關節的長期使用。對2 例功能恢復欠佳的患兒，責任護士加強對患兒和家長康復訓練指導，完成好此階段的練習。

2.4 定期隨訪，評估預后 患兒出院后的定期隨訪和髖關節活動功能的評估在康復訓練護理過程中是十分重要的。小兒骨科有兩名康復護士，工作職責是與我院康復科具有康復資質的康復師共同做好患兒術前、術后髖關節活動度和功能評估，制定康復訓練計劃并實施。出院后對患兒定期隨訪并記錄。在患兒住院期間為患兒發放隨訪健康宣教手冊，手冊上圖文并茂的介紹了患兒手術前和康復訓練的每一個過程；出院時為患兒發放患兒康復信息卡，卡片上注明患兒簡單病情、復查時所需攜帶的資料、聯系方式及隨訪時間和注意事項。信息卡上詳細記錄患兒術前、術后以及出院后髖關節活動功能情況。采取電話和微信隨訪的方式了解患兒康復狀況。保證康復護理實施的持續性、有效性。當患兒復查時加強指導和評估，讓其學會生活自理、重新建立自信心，以早日回歸社會。

3 小結

PAO 手術的成功實施，圍手術期系統的康復訓練指導，配合周到細致的護理以及出院后的定期隨訪，做好定期復查評估，實時指導和督促患兒進行康復鍛煉，可以全面了解患兒康復狀況，緩解患者髖部癥狀,改善髖關節功能。