利伐沙班治療室壁瘤附壁血栓療效和安全性分析

李貝華 單文俊

解放軍69250部隊醫院，新疆烏魯木齊市 830000

左室室壁瘤(LVA)是急性心肌梗死(AMI)后常見的嚴重并發癥之一。在抗栓時代前，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者附壁血栓發生率據報道為27%～57%[1]，再灌注和抗凝治療的開展，降低了血栓的發生率。研究證明華法林抗凝可消除心房纖顫和室壁瘤患者附壁血栓，降低心腦血管事件[2]，但需密切監測國際標準化比值(International Normalized Ratio，INR)。而利伐沙班是新型抗凝口服藥物，在房顫、骨科手術等應用中表現出良好的抗凝效果,且出血率低[3-4]。利用利伐沙班治療左室室壁瘤附壁血栓國內外少見報道，本研究觀察應用利伐沙班治療左室室壁瘤附壁血栓的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年3月—2018年6月收治確診為急性心肌梗死合并室壁瘤附壁血栓患者69例隨機分成治療組36例和對照組33例，69例患者中57例曾行PCI治療，平均植入支架(1.2±0.6)枚。入選標準如下：(1)年齡<70歲；(2)經胸超聲明確室壁瘤合并附壁血栓形成；(3)血壓<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(4)肝腎功能正常，凝血機制無異常；(5)入院前6 個月內無消化道潰瘍或腦出血等大出血病史。排除既往有心肌梗死病史及心房顫動患者。兩組患者在性別、年齡、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，EF)、室壁瘤位置、大小等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法 兩組均給予心肌梗死常規治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻斷劑、ACEI/ARB、硝酸酯等。治療組口服利伐沙班(進口藥品注冊證號：H20140132；德國拜耳醫藥保健有限公司生產)10mg/d抗凝，對照組口服華法林(批準文號：國藥準字H31022123；上海信誼藥廠有限公司生產)抗凝治療，起始劑量為2.5mg/d，開始服藥2～3d后每日監測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2d后改為1周檢測2次INR ，控制INR在2.0 ～ 3.0，出院后每2周監測1次。兩組患者治療觀察共3個月。

1.3 觀察指標 (1)療效指標：① 3個月內兩組患者附壁血栓消除例數(率)； ②兩組患者死亡、腦栓塞、重要臟器及周圍動脈栓塞的復合終點事件發生例數(率)。(2)出血指標：觀察腦出血及大出血發生率。大出血定義遵循出血學術研究聯合會(BARC) 2011出血標準[5]，血紅蛋白下降>2g/dl，需要住院輸血治療的出血。其他出血為小出血，包括不用住院治療自行終止的黏膜、皮膚出血，需要住院治療但血紅蛋白下降<2g/dl出血。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 3個月隨訪期內，治療組患者血栓消失率高于對照組，而猝死、栓塞事件發生率、出血率均低于對照組，但上述指標組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪結果比較[n(%)]

2.2 兩組用藥安全性對比 治療組36例患者在用藥期間有4例出現出血。其中2例為牙齦出血，2例為采血部位瘀斑，上述出血均為少量出血，經對癥處理后好轉，出血率為11.1%；對照組33例患者中6例出現出血，4例為牙齦出血，2例為消化道出血，其中1例表現為少量黑便1d，另1例嘔血1次，黑便3d，停用華法林，給予潘妥拉唑、維生素K靜滴后緩解，考慮到調整INR波動大、出血后不能及時止血，2例消化道出血患者均改為利伐沙班口服。對照組出血均為小出血、血紅蛋白下降<2g/dl，治療后好轉，出血率為18.2%。治療組出血率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均未出現腦出血及大出血事件，見表2。

3 討論

心肌梗死后，尤其前壁梗死，其心肌發生壞死、變薄、重構，室壁運動減弱至消失，梗死部位心內膜因炎性物質的侵蝕，表面變粗糙，加上室壁瘤內血流緩慢、渦流、高凝等因素，易導致附壁血栓形成。當附壁血栓破碎、脫落后可導致周圍動脈及重要臟器的栓塞，常發生腦栓塞。心室內附壁血栓多無癥狀，臨床上不易被發現，而二維超聲心動圖對此診斷準確、可靠[6]，筆者采用至少2個超聲切面證實心室壁附著不規則中高回聲團塊影。

2012年美國胸科醫師學會抗凝指南建議[7]急性心肌梗死經藥物支架介入治療的患者，如果前壁心肌梗死合并左室血栓，或者有血栓高危因素(EF<40%，前側壁運動異常)，建議聯合使用華法林(INR 2.0～3.0)加雙聯抗血小板至少3～6個月(2C級)，對接受金屬裸支架置入術的患者，三聯治療[INR(2.0～3.0)、低劑量阿司匹林75～100mg、氯吡格雷75mg/d]至少1個月(2C級)。

既往多使用華法林治療此類患者，但華法林起效慢，要求嚴密監測INR，且抗凝效果受多種食物及藥物的影響，造成很多此類患者不愿意進行抗凝治療，延誤病情，而發生出血后拮抗華法林抗凝作用難以很快起效，限制了華法林的應用。本文采用利伐沙班治療急性心梗后室壁瘤附壁血栓患者，結果顯示，3個月隨訪期內兩組血栓消除率相比雖然差異無統計學意義，但是治療組比對照組有升高的趨勢，考慮原因可能是利伐沙班是Ⅹa因子直接抑制劑，起效迅速、使用方便、生物利用度高、無須監測，不受食物和其他藥物代謝的影響，能更早地達到穩定的抗凝作用；而華法林服用常因藥片掰分不均勻而影響服用劑量，其他藥物、食物影響其藥效，因而抗凝作用不穩定。本文結果還顯示，兩組在死亡率和栓塞事件發生率上差異無統計學意義，治療組和對照組各有1例在住院期間因心室顫動搶救無效死亡，對照組另1例死亡發生在院外隨訪期間，原因不明。

本研究在安全性方面，使用利伐沙班的治療組出血率為11.1%，低于使用華法林的對照組出血率18.2%，但差異無統計學意義，兩組均無腦出血及大出血發生，發生的可控制小出血對于患者短期預后無不良影響，但服用華法林時因為監測INR不便等原因，容易造成抗凝過度，引發出血，而且出血后拮抗華法林抗凝作用效果較慢，不利于止血。

綜上，利伐沙班治療急性心肌梗死室壁瘤附壁血栓患者較華法林相比療效相當，但利伐沙班傾向于更高的血栓消除率、更低的出血率，且使用方便、無需監測INR、抗凝作用消失快利于止血等優勢能使更多的患者受益。