腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石中的應用優勢及復發率分析

賀紅杰

南華大學附屬第二醫院普通外科，湖南省衡陽市 421001

膽囊結石和膽總管結石都屬于臨床普外科的常見病，臨床發現，膽總管結石繼發于膽囊結石，二者也可合并存在。發病時，患者的主要表現有右上腹部疼痛、肝功能異常、黃疸，如果不能及時診治，一旦出現完全性梗阻，易引發感染風險，甚至出現感染性休克，嚴重影響了患者的生命安全和身體健康[1]。由于該病的特征是：發病率高、病程長且復發率高，手術依然是臨床治療該病的最有效、最直接手段，其中開腹手術，按照臨床常規規范操作后，能夠有效清除結石，療效確切，但手術操作對患者機體造成的創傷大，且術中出血量多，術后并發癥發生率高，對患者術后機體的恢復都有直接的干擾。隨著醫療技術的飛速發展，微創理念下，腹腔鏡和膽道鏡的出現和應用，在膽囊結石合并膽總管結石治療中具有明顯的優勢，且治療后患者結石復發率低，為了向臨床提供更豐富的醫學信息。本組實驗選取124例膽囊結石合并膽總管結石患者進行手術治療分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取124例于2017年4月—2018年4月間收治的膽囊結石合并膽總管結石患者，測量發現膽總管結石直徑≥0.8cm，將其隨機盲目均分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組中男41例，女21例，病程1～12個月，平均病程(8.94±0.31)個月，年齡29～71歲，平均年齡(47.86±1.26)歲，按照肝功能Child分級分析，A級38例，B級24例。對照組中男40例，女22例，病程2～13個月，平均病程(8.97±0.28)個月，年齡30～70歲，平均年齡(47.91±1.28)歲，按照肝功能Child分級分析，A級39例，B級23例。所有患者均符合手術指征，其臨床資料具有可比性，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：患者均存在典型臨床表現，即右上腹疼痛、肝功能異常等；均經B超、CT或MRI等檢查確診為膽囊結合合并膽總管結石。排除標準：血液系統疾病；免疫性疾病、重大臟器(心、肺、腎)功能衰竭者或腫瘤疾病者。

1.3 方法 對照組采用開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石治療，確保每位患者符合手術指征，協助患者取仰臥位，行全麻處理，從右肋緣下斜著切開。常規下將膽囊切除，隨后將膽總管切開，仔細探查并取出結石，反復檢查確保結石取干凈，最后放置T管引流，術畢，仔細觀察，確保每位患者無出血或膽漏情況，無菌下關閉腹腔。 觀察組實施腹腔鏡聯合膽道鏡取石治療，術前，協助患者進行常規檢查，包括：血常規、尿常規、肝功能、心電圖等，確保符合手術指征。取仰臥位，行全麻處理，采用“四孔法”建立氣腹，將腹腔鏡及相關操作器械由操作孔置入，準確辨認膽囊三角，游離處理膽囊管及動脈。快速切斷動脈及膽囊病灶，夾閉膽囊管。充分暴露膽總管，按照縱行利用切開器切開膽總管，切口長度為1～2cm，置入彈道將并仔細探查。發現結石及時用取石網取出，若患者結石體積較大，需進行液電碎石術，確保結石清除率。最后沖洗膽總管，確保每位患者膽管壁無充血或水腫，無菌下逐層縫合膽總管。一旦發現出血或水腫情況，需放置T管，術畢，沖洗并放置引流管。

1.4 觀察指標 (1) 臨床綜合指標：包括術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間。(2)并發癥發生情況：膽漏、切口感染、膽道感染、胰腺炎。(3)復發率：隨訪1年，觀察對比兩組患者結石復發率。

2 結果

2.1 兩組臨床綜合指標對比 觀察組3項臨床指標均比對照組較優(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床綜合指標對比

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比 觀察組術后并發癥發生率為6.45%，低于對照組的20.97%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=21.041,P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況對比[n(%)]

2.3 兩組結石復發率對比 術后1年隨訪，觀察組出現結石復發者1例，復發率為1.61%；對照組中出現結石復發者7例，復發率為11.29%；兩組比較差異有統計學意義(χ2=13.549，P<0.05)。

3 討論

據統計我國成年人膽囊結石的發生率為7%～10%，而膽囊結石合并膽總管結石的發生率占膽囊結石的9%～16%[2]。目前，手術治療更加直接，其目的是取出膽總管結石，解除梗阻、通暢引流，最大限度降低并發癥和結石復發率[3]。研究發現，對膽囊結石合并膽總管結石采用開腹取石術治療，療效確切，同時術畢給患者留置T管，可有效減少膽漏現象發生[4]。由于開腹手術具有創傷大、術中出血量多、手術風險性高等缺陷，臨床部分高危患者難以接受，如體質較差者、高齡者、伴有其他嚴重器質性疾病者[5]。隨著腹部外科手術方式的快速進展，微創理念在臨床得到廣泛應用，同時對肝膽胰腺類疾病提供了有效治療選擇[6-7]。腹腔鏡聯合膽道鏡術式具有創傷小、疼痛輕、術中出血量少、術后恢復快、復發率低優勢。其中膽道鏡的應用，既能協助診斷某些膽道疾病，又能輔助腹腔鏡，提升疾病治療總有效率。

本文結果顯示,觀察組3項臨床指標均優于對照組，且術后并發癥發生率、結石復發率均低于對照組(P<0.05)。結果與游勤建等[8]文獻研究結果基本相似，可見：對膽囊結石合并膽總管結石患者應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療與其他手術方案相比，其效果更顯著，優勢更大，且遠期復發率相對較很多，利于機體恢復，且有益于患者的預后。

綜上，腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊切除，能夠有效減少術中出血量、加快術后肛門排氣，方案可行性高，兩鏡結合同時對降低術后并發癥發生率和結石復發率也有積極的影響，手術方案的優越性比較顯著，值得臨床推廣于膽囊結石合并膽總管結石患者的治療中。