喉癌術后醫院感染危險因素分析及預防

邱麗萍 邱秀蘭

福建醫科大學附屬第二醫院，福建省泉州市 362000

隨著醫療水平的發展，醫院感染問題也越來越受到人們的關注，成為醫院管理的重要考核目標。近年來有研究發現，臨床上抗生素藥物的大量應用以及各種侵入性器械操作等導致了感染病例的增多，醫院感染率呈現逐年遞增的趨勢[1]，喉癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，因其手術傷口部位處于口咽部，術后吞咽困難，口腔內分泌的唾液常積聚在傷口處，術后容易并發感染，給患者帶來生理和心理上的痛苦，Furusaka等[2]報道稱，喉癌術后并發傷口感染會明顯增加腫瘤復發率，嚴重影響患者的預后。本文對我院收治的168例喉癌手術患者的臨床資料進行回顧性分析，探討喉癌術后發生醫院感染的危險因素，為喉癌術后感染的預防提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2018年6月在我院確診為喉癌且進行手術的患者，本組觀察收集的患者資料共168例，其中男161例，女7例，年齡43～78歲，平均年齡(61.3±12.1)歲。納入標準：所有病例診斷經病理證實為喉癌且臨床資料完整者；排除標準：術前3個月內應用激素者，手術前或手術時傷口已存在感染的患者以及臨床數據不全者。

1.2 診斷標準 醫院感染按照國家衛生部“醫院感染診斷標準[3]”確診：指住院患者在醫院內獲得的感染，對于無明確潛伏期的感染，規定入院48h后發生的感染為醫院感染，不包括入院前已經發生的或入院時已存在的感染。

1.3 方法 采用回顧性分析，對本組收集的168例喉癌術后發生醫院感染的患者的感染發生部位、病原菌分布以及術后感染的相關因素，包括年齡、性別、吸煙史、術中出血量、血清白蛋白濃度、是否合并基礎疾病、手術及住院時間等進行統計分析，送檢的標本包括傷口分泌物、痰液、血液及尿液等。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據的分析處理，計數資料采用率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染部位分布 本組168例中有37例患者發生感染，感染率22.02%，感染部位以呼吸道最多，占48.65%(18/37)，其次為手術切口、消化道及泌尿道，分別占35.14% (13/37)、10.81%(4/37)、5.40%(2/37)。

2.2 病原菌分布 共分離出病原菌43株，其中革蘭氏陰性桿菌21株，革蘭氏陽性桿菌19株，真菌3株，檢出主要優勢菌為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，構成比分別為27.91%和23.26%，見表1。

表1 檢出病原菌構成比

2.3 喉癌術后醫院感染的危險因素 年齡≥60歲，連續6個月以上每天至少吸1支煙以上的患者，術中出血量>20ml，手術時間超過4h，住院時間超過15d，營養狀況差(血清白蛋白<35g/L)，合并基礎疾病的患者，其發生手術切口感染的概率較高(P<0.05)，見表2。

表2 術后感染的相關因素分析及感染率

3 討論

有文獻[4]報道合并基礎疾病，免疫功能低下的高齡患者為醫院感染的高危人群。本次調查統計的37例喉癌醫院感染的患者中，60歲以上的老年人占24例，吸煙及合并基礎疾病者多，自身健康條件較差，加上手術行氣管切開等多因素影響，屬于醫院感染的高危人群。

本次調查結果顯示，感染的部位以呼吸道感染居首位，占48.65%，這是由于喉癌患者傷口處于口咽部以及行氣管切開，改變了呼吸通道，破壞了呼吸系統的正常防御保護功能，加上術后機體抵抗力降低以及臥床休息，自主咳嗽咳痰能力下降等多因素影響，增加了呼吸道感染的機會，有文獻報道，高齡喉癌患者術后發生呼吸道感染的概率可達35%～50%[5]，本次調查結果與該文獻報道相符。手術切口感染率達到了35.14%，僅次于呼吸道感染，這是因為喉癌手術部位處于口咽部，術后因傷口疼痛等因素造成吞咽困難，口腔內分泌的唾液經常積聚在傷口處，容易引起傷口感染，有文獻報道，口腔內的正常菌群與寄生在消化道內的銅綠假單胞菌的侵襲繁殖是口咽部傷口感染的主要因素[6]。頸部氣切傷口容易受到痰液及皮膚表面正常菌群的污染而發生感染，因此加強口腔清潔，人工氣道的管理及手術切口護理，有助于降低喉癌患者術后醫院感染的發生率。侵入性管道的留置如鼻飼管、導尿管等也為消化系統和泌尿系統的感染創造了條件。

本次調查結果顯示，喉癌術后患者醫院感染病原菌主要為銅綠假單胞菌(27.91%)和金黃色葡萄球菌(23.26%) ，有研究報道，感染銅綠假單胞菌是由于大量使用各種廣譜抗菌藥物，激素以及免疫抑制劑等藥物，使得其對多種抗菌藥物產生耐藥性，主要可能同產生的糖被膜相關[1]。而感染金黃色葡萄球菌是由于青霉素類藥物的不合理使用使金黃色葡萄球菌生成青霉素酶水解β-內酰胺酶，對青霉素產生耐藥性[7]。

本次調查結果顯示，男女性別差異與醫院感染的發生無統計學意義(P>0.05)，查閱目前國內有關男女性別與醫院感染的關聯性結論不一致，劉紅等[8]研究表明男女性別差異與術后醫院感染的發生無統計學意義，顧紅霞[9]研究報道女性醫院感染率顯著高于男性，朱強[10]報道男性患者醫院感染率高于女性，差異有統計學意義，筆者認為存在多種不同的研究結果的原因可能跟所調查的患者的個體差異和病情不同有關，以及醫生的診治措施、住院環境等有關，也可能是性別并非是發生醫院感染的主要危險因素有關，筆者覺得本次調查分析收集的資料中女性例數明顯不足，性別與醫院感染的發生是否相關還有待進一步研究論證。陳麗萍等[11]報道吸煙可導致人體口咽部細菌增高致病菌增加以及細菌量的變化,導致呼吸道微生態失調，而容易引起口咽部傷口感染。高齡的患者，其機體器官功能衰退，合并基礎疾病如糖尿病等慢性消耗性疾病以及術中出血量大，低蛋白血癥等營養差的患者，機體抵抗力差，組織修復能力也差，導致術后傷口愈合慢，相應的住院時間也延長，醫院內患者相對集中，空氣中病原菌也相對較多，較易發生交叉感染，手術時間長則創面暴露在空氣中的時間也長，也增大了空氣中致病菌在傷口上的定植概率。各種多因素的協同影響，為醫院感染的發生創造了條件。

針對本次調查結果分析，提出以下系列預防措施作為臨床指導工作，以期降低喉癌的醫院感染發生率。(1)對醫務人員及患者家屬進行相關的知識宣教， 強化醫務人員及陪護人員的手衛生知識和培訓正確的洗手方法，病房門口配備快速手消液，進入房間接觸患者前后均應使用，執行醫療護理操作時如傷口換藥，氣切護理，吸痰前后等嚴格執行六步洗手法，養成良好的手衛生習慣，可以有效地避免交叉感染。(2)圍手術期加強患者的口腔清潔衛生，及時吸除口腔內分泌物，定時用漱口液漱口，減少口腔菌群對口咽部傷口的污染與侵襲。(3)做好手術前準備，嚴格掌握手術指征，積極治療患者的基礎疾病及相關合并癥，增強患者機體抵抗力，降低合并癥對術后傷口感染的影響。(4)嚴格病房管理制度，加強病房空氣消毒管理，定時開窗通風，每日紫外線消毒2次，使用含氯消毒劑濕拖地面，限制陪伴及探視，有條件可選用單間病房，避免交叉感染。(5)圍手術期應注意患者的營養及能量的供給，必要時采用靜脈營養補充，糾正低蛋白血癥，提高機體對手術的耐受力及組織的修復能力，以利患者術后康復。(6)醫護人員應熟練掌握醫療護理操作，嚴格遵守無菌操作原則，進行人工氣道管理及切口換藥，及時清除氣道分泌物，保持管道清潔通暢，指導患者深呼吸及有效咳嗽鍛煉，對預防呼吸道感染具有重要作用。(7)術后定期對患者的分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，指導臨床合理用藥，一旦發現感染，盡早明確病原菌，根據藥敏結果指導用藥。(8)術后適當抬高床頭，注重患者的翻身拍背及咳嗽咳痰，鼓勵患者早期下床活動，病情允許的情況下及時拔除各種侵入性管道，如導尿管等。