超聲引導改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折術前擺放體位中止痛效果

張 振 李學山 陳申平

福建醫科大學附屬三明第一醫院，福建省三明市 365000

髖部骨折是骨科常見手術，老年患者比例高，麻醉方式可選用全身麻醉或者椎管內麻醉，各有優缺點[1]。老年患者椎管內麻醉具有術中術后心肺風險低等優點，是髖部骨折患者常用的麻醉方式，但擺放椎管內麻醉體位過程中患者常有劇烈疼痛，誘發劇烈血流動力學波動；疼痛還可導致體位擺放不到位，加大椎管內麻醉穿刺難度，增加麻醉操作風險[2]。髂筋膜間隙阻滯(Fascia iliaca compartment block,FICB)常用于髖部骨折患者術前及術后鎮痛。但FICB對閉孔神經阻滯(Closed nerve block，CNB)概率較低，對術前體位變動過程中的鎮痛效果欠佳。本文比較超聲引導下FICB聯合CNB用于老年髖部骨折患者圍手術期及術后的鎮痛效果[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月—2018年9月我院收治的老年髖部骨折患者60例，男21例，女39例，年齡61～89歲，ASA級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：局麻藥物過敏史，穿刺部位感染，椎管內麻醉禁忌，存在溝通障礙或患者及家屬拒絕神經阻滯，術前存在認知功能障礙(MMSE評分≤20分)。采用隨機數字表法將患者分為改良組(FICB聯合CNB組)和對照組(FICB組)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩組患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者入恢復室后繼續平臥于接送車上，多功能監護儀檢測ECG、HR、SpO2，局麻下橈動脈穿刺檢測有創血壓。改良組采用超聲引導下行FICB及CNB：患者取仰臥位，將髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3交界點向尾側1～2cm 處作為穿刺點，使用線陣6～14MHz超聲儀下辨別股動脈、股神經、髂筋膜，采用平面內技術進針，當神經阻滯針達到髂筋膜間隙后，注入0.3%羅哌卡因1～2ml確認針位置在髂筋膜與髂腰肌之間后共注射30ml。大腿內側腹股溝韌帶下方1～3cm通過超聲顯影辨別長收肌、短收肌間隙注入0.3%羅哌卡因5ml以阻滯閉孔神經前支，辨別短收肌、大收肌間隙注入0.3%羅哌卡因5ml以阻滯閉孔神經后支。對照組采用超聲引導下行FICB，注射0.3%羅哌卡因40ml。

操作結束之后，15min內每3min測試患肢大腿前區(股神經支配區)、大腿內側(閉孔神經支配區)處和大腿外側區(股外側皮神經支配區)痛覺是否消失，然后每隔5min測試上述區域痛覺直至操作完成后30min時。由同一麻醉醫師實施，效果評估由另外麻醉師完成。神經阻滯效果測試后患者入手術室，由骨科醫師協助為患者擺放椎管內麻醉體位，使患側在上側臥位，行蛛網膜下腔阻滯，穿刺點選擇L3～4間隙，確認穿刺成功后根據體重于蛛網膜下腔給予0.5%羅哌卡因2～2.5ml。

1.3 觀察指標 記錄神經阻滯前(T0)、神經阻滯后30min(T1)、擺放椎管內麻醉時(T2)的VAS評分及(T1)各神經阻滯概率。記錄神經阻滯操作時間及神經阻滯起效時間。麻醉操作結束到測區針刺痛覺消失時為神經阻滯起效時間。

2 結果

2.1 神經阻滯操作時間及各神經阻滯起效時間 改良組閉孔神經阻滯起效時間明顯短于對照組(P<0.05)；改良組神經阻滯操作時間較對照組長(P<0.05)；兩組患者股神經、股外側皮神經阻滯起效時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 各時間點VAS評分 T1、T2時改良組VAS評分明顯均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者神經阻滯操作時間及各神經阻滯起效時間對比

表3 兩組患者各時間點VAS評分對比

2.3 T1時各神經阻滯概率 T1時改良組閉孔神經阻滯概率高于對照組(P<0.05)，股神經、股外側皮神經阻滯概率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 T1時兩組患者各神經阻滯概率對比(%)

3 討論

髖部骨折是臨床常見傷病，且老年患者比例高，采用椎管內麻醉有利于術中術后心肺功能管理，利于減少術后肺部感染發生率[5]。擺放椎管內麻醉特殊體位必然引起患者經歷劇烈疼痛，有誘發心腦血管意外風險。髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。股神經、股外側皮神經和閉孔神經在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走行，因此髂筋膜腔隙阻滯可以阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經[6-7]。既往研究表明超聲引導下FICB絕大多數完全阻滯股神經及大多數股外側皮神經，但對閉孔神經阻滯不能完全，有些病例對閉孔神經完全無阻滯效果[8]。髂筋膜間隙阻滯穿刺部位為股動脈外側的股外側區域，閉孔神經位于大腿內側，距離穿刺部位較遠，局麻藥物擴散受限[9]。因此超聲引導下FICB可明顯減輕髖部骨折患者術前擺放椎管內麻醉體位時的疼痛，但大部分患者仍有明顯疼痛感覺。

本文中兩組患者股神經、股外側皮神經阻滯效果良好，阻滯起效時間和阻滯概率差異無統計學意義；但改良組閉孔神經阻滯起效時間明顯短于對照組，阻滯概率高于對照組，差異有統計學意義；阻滯后30min、體位擺放過程中兩組患者VAS評分均較阻滯前降低，改良組VAS評分較對照組更低，差異有統計學意義。改良組神經阻滯操作時間較對照組延長，差異有統計學意義， 但因為神經阻滯操作總體時間較短，延長的操作時間對臨床工作影響不明顯。

綜上所述，老年髖部骨折患者擺放椎管內麻醉過程中，FICB聯合CNB與FICB均有明顯止痛效果，但FICB聯合CNB對閉孔神經阻滯效果更佳，止痛效果較單純FICB更好。