一例右肺腺癌患者口服EGFR-TKI所致重度皮疹及肝功能不良的護理

方金

【摘要】表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（ epidermal growth factor rceptortyrosine kinase inhibitors， EGFR-TKI） 如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼在中國已成為EGFR突變陽性的晚期非小細胞肺癌（ non-smallII lung cancer， NSCLC）的一線治療藥物，EGFR-TKI最常見不良反應有皮疹、肝損傷，嚴重者可能會導致EGFR-TKI減量或停用，本文有針對性的為患者提供了有效的護理措施，使患者治療獲益最大化。

【關鍵詞】 肺癌EGFR-TKI;重度皮疹;肝功能不良;藥物相關性護理

【中圖分類號】R174+.6 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-198-01

肺癌是全球發病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，約占東亞癌癥死亡人數的 1/4[1]。 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 約 占 肺 癌 的90%[2]，研究證實表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）能顯著延長表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突 變 的 晚 期 NSCLC 患 者 的 無 病進 展 生 存 期progression-free survival，PFS）和 總 生 存 期 （overall survival，OS）[3]。我科2018年7月收治一例右肺腺癌術后患者，口服EGFR-TKI治療43天后出現重度皮疹及肝功能不良，護理報告如下。

1 臨床資料

男，83歲，因體檢發現右肺占位收住入院。行肺部CT提示：右肺中葉惡性腫瘤性病變，縱隔、右肺門區淋巴結轉移可能性大，胸膜、心包受累可能。行纖支鏡檢查示：右肺中葉開口處可見新生物，病理送檢示（右中葉開口處活檢組織全部取材制片，鏡下主為呈慢性炎癥變化的支氣管黏膜組織，伴灶性壞死及多量纖維素性滲出物，余無特殊所見。行全身PET-CT示右肺中葉惡性腫瘤性病變并右肺門、右側鎖骨上淋巴結轉移，右肺中葉外帶阻塞性炎癥。縱隔多發腫大淋巴結，代謝不高;左側腎上腺結合部結節影，代謝增高。上述建議隨訪觀察以除外轉移性病變。行CT引導下右肺占位穿刺術，術后病理示（右肺占位穿刺組織）非小細胞癌，傾向于腺癌（鏡下以實體結構為主）。免疫組化染色示：PCK （+），CK7（+），TTF-1（+）， NapsinA （+）， CgA （-），Syn（- ），CD56 （-），CK5/6（-），P4O（-），ALK （D5F3-ventana）（-），Ki67 （LI：10%）。EGFR基因檢測未見突變;后于15天后行口服EGFR-TKI藥物治療，同時予以右側胸腔積液間斷引流及恩度胸腔灌注3次;治療后患者胸悶，咳嗽癥狀明顯好轉，胸水量減少。TKI藥物服用1月后返院復查，右肺中葉病灶5.8cmx4.9cm， 右側胸腔積液較前減小，CA125由102u/ml下降至69u/ml。療效評價SD（疾病穩定）. 43天后患者出現全身皮膚瘙癢，給予外用藥物及止癢藥物后無緩解，且皮疹加重伴疼痛，考慮免疫治療所致皮疹，伴有肝功能重度不良，立即停止EGFR-TKI類藥物口服，給予護肝、退黃、抗炎、利尿消腫等治療，聯系皮膚科會診后建議給予外用藥物處理，同時給予球蛋白沖擊治療及補充白蛋白等對癥治療后肝功能指標基本正常，皮疹明顯消退。為避免病情進展，15天后恢復TKI藥物治療，口服治療4天后復查肝功能指標較前升高，暫停TKI藥物治療1周，予以復查肝功能指標基本正常，皮疹穩定后予以恢復TKI口服治療，病情有所緩解。

2 護理

2.1 EGFR-TKI相關性藥物性肝損傷（drug-induced liver injury， DILI）的護理 飲食方面指導患者選用高蛋白、低脂肪、低熱量、低糖食物，鼓勵其多飲水，促進肝臟毒素代謝。反復告訴患者應該禁食辛辣食物、戒煙限制飲酒，通過合理的營養攝入，不斷提高患者機體免疫力，最大度上降低患者肝臟負擔不斷足進患者肝細胞的恢復與增殖，指導患者臥床休息以促進肝細胞修復。遵醫囑使用保肝藥物，如甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽qd靜脈滴注，雙環醇tid口服。患者因肝功能重度不良停止EGFR-TKI類藥物口服，導致在治療期間心理壓力過大，進而出現焦慮、不安等不良情緒，故護理人員應該提高與患者溝通，及時疏導患者不良心理狀態，幫助患者建立戰勝病魔的信心，轉移注意力，促進疾病的康復[4]。

2.2 EGFR-TKI相關性皮膚不良反應的護理 EGFR-TKI引起的皮損以痤瘡樣皮疹為主，其表現形式類似于尋常痤瘡，均表現為面部、頭頸部、胸背部多發丘疹或膿皰疹，此類皮疹常伴有瘙癢、干燥和指甲改變。患者在服用TKI藥物43天后出現全身瘙癢，全身皮膚大面積散在紅斑，予外擦藥物無緩解，后四肢皮膚出現多個散在水泡，大小不等。予皮膚特大換藥每天一次，直至皮疹所致創面愈合。換藥方法為：水泡用棉簽沾取0.5%活力碘消毒，待干后，用10ml注射器抽吸泡內液體，外擦夫西地酸乳膏2%[5]，待藥膏充分吸收后，創面外擦重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠[6]，然后用凡士林紗布包扎保護創面;皮膚皮疹處用0.9%生理鹽水清潔后，外擦夫西地酸乳膏2%及重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠，暴露患處。遵醫囑配合使用抗生素靜脈治療。加強患者的健康宣教，督促患者剪短手指甲，避免搔抓加重皮膚感染。指導患者注意防曬，注意保持皮膚清潔衛生，溫水清潔皮膚，避免使用含酒精成分的滋潤霜。

2.3 疼痛護理 患者因全身大面積皮疹導致重度疼痛，嚴重影響患者的休息和活動。疼痛評分最高可達7分，遵醫囑指導患者口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg，嚴格按照12小時給藥一次，指導患者整片吞服，避免將藥物掰開或搗碎服用。當患者出現爆發性疼痛時，遵醫囑指導患者口服鹽酸嗎啡片5mg。嚴密觀察患者的疼痛評分，如若服藥后疼痛控制不明顯，則遵醫囑指導患者每12小時口服鹽酸羥考酮緩釋片至20mg，直至疼痛緩解。服藥期間觀察患者有無惡心嘔吐、便秘等副反應，指導患者首次服藥前飲溫水5-10ml，有利于藥液順利到達腸胃內，減少惡心嘔吐的發生[7] 。

2.4 心理護理 患者口服TKI治療后療效較好，后因TKI副反應導致停藥，患者一方面擔心停藥后疾病進展，另一方面TKI所致副反應嚴重影響患者的日常生活質量，患者表現焦慮。因此，護士隨時與患者進行充分的主動交流加深患者及家屬與護土之間的理解和信任，與此同時，護士多與管床醫生進行溝通，請醫生參與到患者的心理護理中，及時主動向患者講解疾病相關知識、治療方案及注意事項，充分調動患者的依從性，保證各項治療方案和療程的順利進行。張巧鳳[8]指出重視惡性腫瘤患者心理特點，了解其心理和情感變化，有的放矢進行心理護理，是治療惡性腫瘤患者的關鍵環節之一。護土通過親切的語言、和善的態度、體貼的行動， 及時有效地對患者進行心理疏導和情感交流讓患者看到生的希望，在精神上得到支持從而積極配合治療，提高治療效果，使疾病得到好轉和恢復。

3 討論

藥物性皮疹是EGFR-TKI最常見的不良反應[9]，中度甚至重度的皮疹若未能得到及時正確的護理干預，不僅給患者帶來痛苦，還會導致停藥，從而使病情惡化。因此，做到早發現、早治療，使患者能夠得到及時有效的治療和護理，至關重要。

參考文獻：

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[3]Ettinger DS，Wood DE，Akerley W，et al. NCCN guidelines insights：non-small cell lung cancer，version 4.2016 [J]. JNatl Compr Canc Netw，2016，14（3）：255-264.

[4]蔣再靜 抗結核藥致肝損傷護理 [J].中國衛生標準管理，2017，（8）07，140-141

[5]葉丹，謝長生.表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑相關皮疹的中西醫治療進展[J/OL].腫瘤學雜志，2019，（3）：256-260

[6]趙陽，賀曉.重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠聯合短波理療儀治療面部敏感性皮膚的療效觀察 [J]中國皮膚性病學雜志，2018（9），1102-1106

[7]羅艷，廖光晶.鹽酸羥考酮緩釋片治療食管癌伴癌痛的不良反應及護理效果觀察 [J].臨床合理用藥，2017，（2）10，55-56

[8]張巧鳳，惡性腫瘤患者的心理護理 [J].疾病監測與控制，2014（12），801-802

[9]Becker A，van Wijk A，Smit EF，et al. Side- Effects of Long- Term Administration of Erlotinib in Patients with Non-small Cell Lung Cancer[J]. J Thorac Oncol，2010，5（9）：1477-1480