經尿道鈥激光前列腺剜除術對男性性功能的影響*

夏海綴 劉余慶 何 為 朱學華 張智熒 顏 野 肖春雷 劉 可 盧 劍

北京大學第三醫院泌尿外科 （北京 100191）

鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）是當前治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）的重要手術方式，并在緩解下尿路癥狀 （lower urinary tract symptoms,LUTS）方面達到和經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate,TURP）相當的手術效果[1,2]。雖然多數BPH患者的年齡較大，但是性生活仍然是影響其生活質量的重要因素[3,4]。HoLEP對性功能的影響很早就被學者們關注，尤其是HoLEP對勃起功能的影響，且結果仍存在著一些爭議[3,5-9]。逆行射精是HoLEP術后的常見并發癥，且發生率較高，超過70%[3]，但是關于HoLEP術后逆行射精的研究相對較少。目前文獻中最常應用的性功能問卷是國際勃起功能問卷（international index of erectile function,IIEF）,但是IIEF缺乏對射精情況、性高潮情況及性滿意度等的評估。因此，我們總結了2014年1月至2017年8月我院泌尿外科采用HoLEP及TURP治療BPH的臨床資料，并同時應用IIEF的勃起功能專項評分（IIEF-EF）與性功能問卷（MSF-4）來評估患者術前術后性功能狀況，尤其是射精情況。

資料與方法

一、臨床資料

自2014年1月至2017年8月，在本院行HoLEP及TURP手術的BPH患者共622例，其中HoLEP 179例，TURP 443例。所有患者術前均經過詳細的泌尿科檢查，包括直腸指征、經直腸超聲、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score， IPSS）、生活質量（quality of life，QoL）評分、性功能問卷 MSF-4以及 I IEF-EF等；術前常規檢驗血清前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen,PSA）。術前相關檢查可疑前列腺癌患者，術前均行前列腺穿刺活檢證實為BPH。經排除年齡大于75歲、術后病理證實為前列腺癌、患有嚴重心肺疾病、具有經尿道手術史的患者，共307例病例符合要求，并進行相應隨訪。所有手術均由有經驗的泌尿外科醫師完成。隨訪期間，失訪181例，隨訪126例中有76例患者無規律性生活，最終入組有規律性生活病例50例，并對其相關臨床資料進行分析。

二、手術方法

手術采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。HoLEP采用美國科醫人公司60W或國產愛科凱能60W激光主機，應用生理鹽水作沖洗液，經尿道置入24F電切鏡，依次觀察尿道、精阜及前列腺，進入膀胱觀察膀胱頸、雙側輸尿管口及膀胱內壁。采用“兩葉法”或“三葉法”進行剜除，術后留置22F三腔尿管，持續膀胱沖洗6～12h，留置尿管2～5d。TURP應用生理鹽水作沖洗液，采用Olympus等離子電切鏡，電切功率280W,電凝參數120W。與HoLEP類似，于精阜近端切出標志溝，從膀胱頸部至精阜近端，逐層切至包膜層。留置22F三腔尿管，術后持續膀胱沖洗12～24h，尿管3～6d后拔除。

三、研究方法

應用IPSS評分、QoL評分、MSF-4以及IIEF-EF評分評估患者術前術后的下尿路癥狀、生活質量及性功能狀況。其中MSF-4問卷內容包括性欲、陰莖勃起質量、性高潮情況以及射精情況。同時記錄患者手術時間、術中出血量、前列腺體積和年齡等相關指標。

四、統計學分析

應用SPSS 20.0進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

經排除相關不符合條件的病例后，共有307例病例符合條件，隨訪期間，失訪181例，最終隨訪患者126名，其中僅有50例患者隨訪期間有規律性生活，27例接受HoLEP治療，23例接受TURP治療。對50例有性生活患者的臨床資料進行分析，HoLEP與TURP兩組間患者的年齡、體質量指數（BMI）、前列腺體積以及術前IPSS評分，差異均無統計學意義 （表1）。 HoLEP 組的平均手術時間為 （149±69.2）min，TURP組的平均手術時間為（120±41.2）min，雖平均手術時間HoLEP組長于TURP組，但兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05）;兩組間的術中平均出血量差異也無統計學意義 （P＞0.05），HoLEP組術中平均出血量為(120±92.9）mL,TURP組術中平均出血量為（93±85.9）mL。

本研究中位隨訪時間為15個月（IQR:9,21），隨訪時間內HoLEP與TURP組術后IPSS、QoL較術前相比均有所改善（表2），且差異具有統計學意義（P＞0.05）。 對IPSS及QoL評分的改善情況進行組間比較，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。在隨訪期間，HoLEP組出現1例（3.7%）嚴重尿失禁，TURP組出現1例（4.3%）下尿路癥狀較術前加重，IPSS評分大于術前，2例患者隨訪時間均為15個月。

由表3可見，HoLEP與TURP組術前平均IIEF-EF評分無統計學差異 （P＞0.05）,兩組術前平均MSF評分也無統計學差異（P＞0.05）。分別將HoLEP與TURP組術后IIEF-EF與術前進行對比，雖然HoLEP組術后的平均IIEF-EF評分較術前下降1分，但差異無統計學意義（P＞0.05），TURP組術后平均IIEF-EF評分較術前下降1.6分，差異有統計學意義（P=0.001）。術后平均MSF評分在兩組間均出現了升高，差異均有統計學意義（P＜0.001）。我們分析了MSF評分中的每一項，即性欲（MSF-4-1）、陰莖勃起質量 （MSF-4-2）、性高潮情況（MSF-4-3）以及射精情況（MSF-4-3）。 在 HoLEP 組中，術后MSF-4-1及MSF-4-2均未比術前出現升高，P均＞0.05，而MSF-4-3及 MSF-4-4術后均升高，且差異有統計學意義。與HoLEP組不同，TURP組中，術后MSF-4-2、MSF-4-3及MSF-4-4三項均比術前出現升高，差異均具統計學意義（P=0.009,P=0.016,P=0.000）。本研究中，共出現33例（66%）逆行射精，其中HoLEP組18例（67%），TURP組15例（65%），兩組間無統計學差異（P＞0.05）。而在這50例患者中，術后MSF升高 ＞2分的患者共19例，這19例患者均有不同程度的逆行射精；MSF升高＞1分的患者共27例，其中26例（96.3%）患者存在不同程度的逆行射精，而其中HoLEP組均存在逆行射精。

表1 HoLEP與TURP兩組間術前臨床參數及手術相關參數對比（±s）

表1 HoLEP與TURP兩組間術前臨床參數及手術相關參數對比（±s）

H o L E P(n=2 7) T U R P(n=2 3) P年齡（歲） 6 4.0±5.7 6 3.1±5.5 0.5 7 2 B M 1(k g/m 2) 2 4.6±3.1 2 4.0±3.4 0.4 9 7前列腺體積（m L） 6 5.7±3 5.8 7 9.9±3 8.5 0.1 9 5 I P S S 評分（分） 2 0.0±7.4 2 2.6±7.0 0.2 1 7手術時間(m i n) 1 4 9±6 9.2 1 2 0±4 1.2 0.0 8 5出血量(m L) 1 2 0±9 2.9 9 3±8 5.9 0.3 0 0

表2 HoLEP與TURP兩組術前術后IPSS和QoL對比

表3 HoLEP與TURP組兩組間術前術后性功能比較

討 論

BPH作為老年男性的常見疾病，下尿路癥狀（LUTS）嚴重影響患者的生活質量，性生活作為生活質量重要的一部分也將會受到影響。Schiavi等[10]對年齡為45～74歲的65名健康已婚男性研究發現：年齡與性要求、性喚醒、性行為呈顯著負相關，隨著年齡增大，性功能障礙發生率顯著增多。因此，為了減少高齡對性功能的影響，本研究排除了年齡＞75歲患者，最終從622例病例中篩選出307例符合要求的病例。一項大規模調查顯示，在約14 000名50～80歲的老年男性中，90%的男性存在下尿路癥狀，但有83%的老年男性仍存在性活動[11]。本研究中，126名隨訪患者中有50名（40%）患者仍然存在性活動，雖然不及文獻報道的比例高，但說明了老年男性在性生活方面的需求。有研究顯示BPH將會影響男性性功能，主要是由于夜尿次數增多及夜間睡眠質量較差影響其性欲及勃起功能，且BPH嚴重程度與勃起困難頻次相關[11-13]。這就要求BPH手術不僅能夠緩解下尿路癥狀，而且能夠改善男性性功能狀態，從而進一步改善生活質量。HoLEP是目前常見的治療BPH的微創手術方式，尤其是在前列腺體積較大的病例中更為適用，并有取代TURP作為BPH手術治療“金標準”的趨勢[14]。TURP作為BPH治療的“金標準”，在改善下尿路癥狀方面得到了廣泛的認可。但是目前HoLEP對性功能的影響存在著爭議，且多數研究主要關注HoLEP術后勃起功能的變化，而對于術后逆行射精的研究相對較少。本研究采用IIEF-EF及MSF評分來評估HoLEP術后性功能變化，并同時對TURP術后性功能變化進行了分析。

本研究中，HoLEP與TURP在緩解LUTS癥狀方面均取得了滿意的療效，手術時間較短，術中出血量不多。在隨訪期間兩組IPSS及QoL均得到大幅度改善，其中平均IPSS降幅可達到73%，與以往文獻報道相似[15]。

通過患者術前術后IIEF-EF評分，本研究對兩組術后的勃起功能改變進行了比較。HoLEP術后平均IIEF-EF評分下降1分，但差異無統計學意義，可以認為HoLEP對勃起功能并未產生有統計學意義的影響，這與目前大多數文獻觀點類似。目前多數觀點認為HoLEP術后勃起功能不發生改變或僅有輕度無統計學意義的升高，勃起功能有所改善，其原因可能與術后非那雄胺、α受體阻滯劑等治療BPH的藥物停用有關[16]，也有研究認為術后夜尿次數減少，睡眠質量提高、有助于改善夜間陰莖海綿體血供，并促進患者體力恢復，有利于提高患者性欲并改善勃起功能[5]。TURP術后平均IIEF-EF出現了有統計學意義的下降，下降1.6分，幅度并不大，這與趙啟群等[17]的研究結果相一致，可能與TURP存在穿透包膜、損傷勃起神經風險有關。

本研究同時采用了MSF評分來評估兩組手術術前術后性功能情況。無論是HoLEP組還是TURP組，患者術后MSF評分均有升高，其差異具有統計學意義。

在單獨分析MSF各項評分時，我們發現在HoLEP組中MSF-4-2術后未出現有統計學意義的升高，即勃起功能未發生有統計學意義的下降，這與IIEF-EF評分分析所得到的結果相一致；而TURP組中，術后MSF-4-2評分升高，較術前差異有統計學意義，這也與IIEF-EF出現統計學意義的下降相符合。在單獨分析性高潮情況及射精情況時，我們也發現兩組患者達到性高潮情況及射精情況評分均較術前有所升高。所以我們認為，MSF評分的升高，主要和射精功能及性高潮改變有關，HoLEP及TURP均影響BPH患者術后性功能，但HoLEP對性功能的影響主要表現在射精功能的改變，而TURP同時影響術后勃起功能及射精功能。逆行射精是HoLEP術后常見并發癥，其發生率高達70%[3]。逆行射精的發生主要與手術需要切除部分尿道內括約肌，尿道內括約肌的損傷導致精液外排壓力減弱從而逆行流進膀胱內。本研究中，HoLEP術后逆行射精率為65%，與大多數文獻類似[8]。而在術后MSF升高＞1分的HoLEP患者中均存在不同程度的逆行射精，同樣的狀況也發生在TURP組中。因此我們認為，逆行射精是影響射精情況的主要因素，本研究中逆行射精是導致術后患者MSF評分升高的主要原因，并影響術后患者的性高潮。Elshal等[18]的一項前瞻性研究也認為術后逆行射精影響性高潮滿意度。Kim等[19]研究顯示HoLEP術后患者逆行射精率達96.6%，遠超過本研究（67%）。該研究中多數患者術后射精體積減少，有超過一半的患者術后性高潮滿意度有所下降，且兩者具有相關性。綜上我們認為，HoLEP術后雖然影響BPH患者性功能，但HoLEP對性功能的影響不同于TURP，其對性功能的影響主要表現在逆行射精發生率高，而對勃起功能的影響并無統計學意義。

本研究還存在著以下一些缺陷：本文并沒有對總體性滿意度進行評估，未在充分的心理輔導后進一步評估術后患者總體性滿意度，以排除心理方面的影響；本研究雖然從大量病例資料中進行篩選，但是由于排除指標嚴格，最終僅入組50例病例資料，尚需要更大的樣本量進行驗證，且本研究為回顧性研究，尚需前瞻性研究進行進一步證實。

總體來看，HoLEP及TURP對性功能均產生影響，但兩者并不相同，HoLEP對患者勃起功能影響較小，HoLEP對患者性功能的影響主要體現為逆行射精的發生率較高，且影響性高潮。這就需要臨床工作者能夠進一步優化HoLEP手術，以降低逆行射精的發生率，減少HoLEP對性功能的影響。