推行按病種支付醫保費用與病種成本核算的探討

于麗娟

【摘要】按病種符合是醫療中一種新的付費模式，是指將疾病進行統一分類，并制定出每種疾病治療所需的額定費用，社會保障機構會根據這個數額來支付醫保費用。這種新模式決定了醫院的實際收入只與疾病種類與接受治療的人才有關，不考慮醫院在治療過程中消耗的成本，而醫保費用也由此而決定。推行這種收費模式實際上是保障了病人與醫院雙方的權益，同時使醫療變得更加簡便。

【關鍵詞】醫療保險支付制度 ?醫療費用 ?病種成本

前言：我國在八十年代就已經開始嘗試推行按病種收費，通過這種方式達到對醫療進行控制的目的，同時降低醫療的綜合成本，避免浪費現象的出現。

一、推行按病種付費的意義

按病種付費可以從根本上解決過度醫療的問題，將醫療的費用限制在規定的范圍內，降低病人在接受治療時受到的經濟壓力。當前的醫保制要求醫院在提供治療的同時，將費用控制在一個合理的范圍內，但是很多醫院的沒有做到這一點，通常會通過小病大治來騙取醫保費用，這不僅造成了醫療資源的變相浪費，也增加了病人的負擔。因此，如果按病種支付醫保費用則不會出現這種問題，費用都是由疾病的種類決定，而不是由醫院單方面決定，使醫療的主體地位轉移到了病人身上，遏制當前醫療中存在的惡劣現象。目前工作的重點是將疾病的種類進行明確劃分，并根據指定具體且合理的支付標準，這樣才能確保這種付費模式可以被推行，并切實保護各方權益。

二、按病種付費存在的主要問題

（一）信息問題

實現按病種付費要有數據作為支撐，所以十分依賴標準數據庫及醫療編碼系統的完整性，這也是從根本上避免作假騙取醫保費用的措施。系統中需要有當次醫療所產生的各項數據，包括病人信息、疾病種類、治療方法、時間、花費等，并通過分析數量龐大的醫療數據來制定出收費標準。而目前我們所能獲取的信息十分有限，這主要是由于大多醫院都不會重視醫療數據的留存，部分數據記錄標準不統一的問題，利用價值十分有限。

（二）技術條件問題

按病種付費首先需要對病種進行詳細分類，否則就無法實現付費標準的統一與完善。由于當前很多醫院的技術受限，導致分類過于粗略，無法按照標準對病種進行細化，所以在確定醫保費用的具體數額時會出現問題。同時，醫院在進行成本計算時也無法根據具體的病種進行，導致工作整體收到制約。

（三）需求問題

由于目前付費需求較大，通常會出現一些依然在進行費用核算時出現的問題，使病人在經濟與精神上受到影響。一些醫生缺少對自身工作端正的態度以及對病人的責任心，所以會在為病人開藥的時候為了自己的利益而選擇一些價格昂貴、效果不明顯的藥品，甚至是一些具有保健作用或不相關的藥品。這種問題的普遍存在逐漸形成了一股不正的風氣，導致很多病人對醫療產生恐懼。

（四）服務問題

由于這種付費標準降低了費用的彈性。一些醫院通過降低服務水平、藥物效果的方式將治療的時間延長，并讓病人多次入院與出院來增加獲取的醫保費用，這本質上是一種騙保的違法行為，同時容易對病人的健康造成影響。

（五）操作問題

目前醫院的信息化程度普遍較低，所以很多工作都需要人工來完成，導致效率低下，也經常出現錯誤，監管存在較大的缺失。因此很多醫護工作者不重視自己行為的規范性，醫院無法通過有效手段來遏制這種現象，同時由于病種收費的標準不統一，醫院在于醫保機構進行費用結算時容易出現不一致的情況，導致這項工作無法被合理進行。

三、應對按病種付費存在問題的對策

（一）進行部分病種的試推廣

由于全面推行按病種收費是一項比較巨大的工程，工作的總量很大，難度也較高，需要投入大量成本。因為病種的數量較多，如果將其按照要求細化，則以目前我國的水平，是無法實現針對全部病種付費的，所以當前可以做到的是先針對部分常見、容易診斷、容易治愈的病種進行部分地區的試推廣，這樣容易進行費用的核算與控制，也可以將推廣的結果作為之后工作的參考。當試推廣工作取得了進展且獲得了足夠的經驗后，可以逐漸進行病種的擴充以及范圍的擴大。

（二）建立病種臨床診療規范

規范需要由衛生部門來建立，目的是為醫院的工作提供指導作用，確保所有醫護人員都能夠按照規范來約束自身的行為，避免過度的醫療，減少資源的浪費。按病種付費是為了減少病人的負擔，與此同時不可以削減病人獲得的醫療服務，規范中應當對此有所體現。規范中應明確指出，需要根據病人之間存在的差異提供不同的醫療，并將所有相關信息進行記錄，方便日后的核查，并作為不斷改善的參考。除此之外，規范需要隨著醫學的發展而不斷更新，促使醫院發揮自身的職能，使病人可以獲得最及時且合理的救治。

（三）加強對醫院的監管

醫保部門應當重視監管工作，使參保病人的權益不受到影響，嚴厲杜絕醫院使用高價藥品會推銷保健產品，端正整個行業的風氣。應當準確掌握每一個病人的情況，并不定時進行抽查，同時確保每一個病人得到的待遇都是符合標準的。部分醫院為了提高利益，應當加強對治療過程的審查，同時對醫院乃至每個醫生的收入情況進行掌握，杜絕黑色收入。

（四）提高醫院的管理水平

醫院應當加強對自身的管理，避免不符合標準的現象出現。醫院中應當成立專門負責管理的部門，并配置具備工作資格以及端正態度的管理人員，可以對醫院工作中的每個環節進行監控，及時制止違規行為。除此之外，還需要建立完善的獎懲制度，對于優秀的醫護工作者進行表彰與獎勵，使每個人都可以在工作中發揮自身的職能。通過這些措施，可以有效提高醫院的管理水平，并確保按病種收費模式可以被規范地實施。

四、結語

總而言之，為了確保醫療的合理性，減少醫患之間出現的糾紛，從根本上遏制不合理收費現象的出現，就需要應用符合當前時代背景的收費模式。根據文章，我們可以發現，按病種付費這種模式目前仍不完善，存在著技術受限、藥品來源缺少控制、支付標準不統一等問題。因此應當將當前的工作重心放在對具體問題的分析上，并總結出可以從根本上避免這種問題發生的措施。衛生部門也應當充分發揮自身的職能，加大監管力度，嚴厲打擊違規現象，促成健康的風氣。