肌源性肩痛診斷新思路

張海波　宋道鋒　何家寶

摘要=運用文獻資料法、邏輯分析法、專家訪談法等研究方法對肌源性肩痛的相關肌肉的解剖結構、診斷方法、臨床癥狀等方面進行歸納總結分析。目的是為了了解肌源性肩痛相關肌肉的解剖結構及疼痛癥狀，為其合理地提供診斷方法，從而為準確地診治肌源性肩痛提供指導意見。結果表明：導致肩痛的肌肉主要有岡上肌、三角肌、岡下肌、小圓肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌、大圓肌、喙肱肌、上后鋸肌、前鋸肌、肱二頭肌、斜方肌等。這些肌肉部分起止點相同，且某些肌肉疼痛部位大致相同，但產生的肩痛癥狀不一。因此，在診斷時需全面評估，綜合分析，以達到準確治療的目的。

關鍵詞：肌源性;肩痛;診斷：思路

中圖分類號：G804.5 文獻標識碼：A DOI： 10.3969/j.issn.1006-1487.2019.03.026

前言

肩部疼痛是一種常見的病癥，其并非不治之癥，但卻嚴重限制人們日常生產生活，從而帶來極大不便。尤其是中老年是患肩周炎的重災人群。傳統(tǒng)肩周炎稱為“五十肩”，多發(fā)于50歲左右，夜間疼痛嚴重，也稱為“凍結肩”。但是隨著社會進步，社會職業(yè)分T精細化，出現(xiàn)大量的重復性動作，從而強化了姿勢系統(tǒng)（容易變緊的）而弱化了時相系統(tǒng)，肩痛患者亦呈現(xiàn)年輕化。年輕人多為單一軟組織損傷，中老年人多為多塊復合損傷。肩痛主要是由相關神經(jīng)和周圍軟組織病變所致。因此對肩痛病因進行正確的診斷，對于治療肩痛具有重要意義。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本文的研究對象為肌源性肩痛。

1.2研究方法

1.2.1文獻資料法

通過查閱圖書館相關書籍以及中同知網(wǎng)相關文獻，獲得所需要的相關資料。

1.2.2專家訪談法

與相關疼痛科醫(yī)師、專家進行訪談，了解相關臨床治療肩痛的經(jīng)驗。

1.2.3邏輯分析法

運用人體解剖結構及整體力學分析，對肩痛產生的原因進行全面評估。

2結果與分析

2.1肩痛分類及診斷

肩痛主要分為兩種，一種是神經(jīng)源性肩痛（椎管內神經(jīng)根引起的肩部疼痛），一種是肌源性肩痛（椎管外軟組織引起的肩痛）。二者所引起的肩痛的原因不同，其治療方式也不同，為此在治療之前應該正確地去診斷。對于肩痛類型的判定主要有以下兩點：1）肩關節(jié)活動是否受限;2）壓頭試驗（椎間孔擠壓試驗）是陰性還是陽性;3）臂叢神經(jīng)牽拉實驗是陰性還是陽性。對于肩痛患者進行測試，如果肩關節(jié)活動受限且壓頭試驗和臂叢神經(jīng)牽拉實驗陰性，則為肌源性肩痛。反之，如果肩關節(jié)活動不受限且壓頭試驗和臂叢神經(jīng)牽拉陽性，則為神經(jīng)源性肩痛。

2.2相關肌肉引起肩痛的癥狀及診斷

肩關節(jié)是一個復雜的球窩關節(jié)，能做多軸性靈活運動，其周圍肌肉多而薄弱，這些肌肉的損傷都會導致肩痛。其周圍的肌肉主要有：岡上肌、三角肌、岡下肌、小網(wǎng)肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌、大圓肌、喙肱肌、上后鋸肌、前鋸肌、肱二頭肌、斜方肌等。

2.2.1岡上肌

岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節(jié)囊的狹小間隙通過，止于肱骨大結節(jié)上部。[1]

對于岡上肌的損傷可以進行空罐實驗判斷是否損傷。當損傷時岡上肌第1筋膜點會導致肩部深部酸痛并且主要集中在中三角區(qū)疼痛，沿上臂和前臂向下延伸，肘關節(jié)外側疼痛明顯，上臂外展時疼痛強烈，靜止時隱隱酸痛，但很少干擾睡眠（與岡下肌不同）。肩峰撞擊綜合征與岡上肌有關，肩關節(jié)附近的“咔嚓”聲與之有關。岡上肌第2筋膜點會導致三角肌中束疼痛。

2.2.2三角肌

三角肌位于肩部，分前中后三束，整體呈三角形。起白鎖骨的外側段、肩峰和肩胛岡，肌束逐漸向外下方集中，止于肱骨三角肌粗隆。[1]

當三角肌后束損傷時會導致后三角，中三角，前三角疼痛，對其做搭肩試驗，三角肌疼痛明顯。當三角肌前束損傷時，牽拉前三角肌或做后摸背動作時，三角肌前束疼痛明顯。

2.2.3岡下肌

岡下肌一部分被三角肌和斜方肌覆蓋。起白岡下窩，肌束向外經(jīng)肩關節(jié)后面，止于肱骨大結節(jié)的中部。[2]

岡下肌損傷主要引起引起前肩疼痛，深感疼痛位于關節(jié)深處，傳送到肱二頭肌、肩部外側、后頸部肩胛內側緣，沿整個上臂和前臂向下傳送，可達整個手的尺側。引發(fā)肩膀和手臂的無力和僵硬，變得很容易疲勞，無法向后伸手夠到后背。岡下肌引起其他肩袖肌群的代償性收縮，按摩肩袖肌群的觸發(fā)點就能夠成功治愈“凍結肩”，右岡下肌較左岡下肌更易損傷。[3]岡下肌損傷所引起的疼痛患者通常后摸背受限，掏褲兜，扎腰帶等動作疼痛加劇。

2.2.4小網(wǎng)肌

小網(wǎng)肌位于岡下肌下方，岡下窩內。起于肩胛骨內側緣上三分之二背面，經(jīng)肩關節(jié)后部，止于肱骨大結節(jié)下部。[4]

小圓肌所引起的疼痛主要為肱骨頭附著處的背側非常局限的疼痛。

2.2.5肩胛提肌

肩胛提肌位于頸項兩側，起自1至4頸椎的橫突，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部。其收縮能上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋，是頸椎負擔很重的一塊肌肉。

肩胛提肌損傷主要表現(xiàn)為頸部旋轉受限，斜頸多見于胸鎖乳突肌異常，頭部晃動受限多見于上斜方肌異常。肩胛提肌筋膜點強烈的壓痛感。肩胛提肌產生疼痛可能南于姿勢性緊張，比如單肩挎包;肩胛提肌的拮抗肌縮短造成肩胛提肌的超負荷;腰椎的側彎（腰方肌縮短）導致肩胛提肌容易受傷。肩胛提肌往往是引起肩痛最主要的原因，其往往導致肩后方疼痛、頸肩角痛，并沿肩胛骨內側緣放射以及后三角肌區(qū)域疼痛，嚴重時會導致劇烈的頸肩部疼痛，頸強直。[5]

2.2.6肩胛下肌

肩胛下肌起白肩胛下窩，肌束向上經(jīng)肩胛關節(jié)的前方，止于肱骨小結節(jié)，其收縮能使肩胛關節(jié)內收和旋內。

肩胛下肌的檢查主要從以下四點去著手：1）肩關節(jié)外展受限嚴重，被限制在90。，嚴重時45。也會受限;2）縮短的肩胛下肌會導致上臂內旋;3）當人放松站立，手臂自然下垂時，與健側相比手掌后翻;4）值得注意的是大網(wǎng)肌前三角和胸大肌也會產生上述表現(xiàn)，但嚴重性較低。

肩胛下肌異常往往是導致凍結肩的關鍵，其靜止和運動時都會劇痛，在肩后部，引起肩胛骨上臂后外側延伸到肘部疼痛，也會導致腕關節(jié)的帶狀疼痛。患者能向上向前伸，但是不能向后伸（如投標搶的姿勢）。有的患者疼痛嚴重，導致肩關節(jié)外展小于45°，疼痛嚴重甚至靜止時也會疼痛。

2.2.7胸大肌

胸大肌是位于胸廓的前上部的肌肉，通常稱為胸肌，呈扇型，起白鎖骨內側半，胸骨和第1-6肋軟骨，肌束向外側集中，止于肱骨大結節(jié)嵴。

對于胸大肌造成的肩痛主要表現(xiàn)為肩關節(jié)前方疼痛，摸背后拉試驗陽性。臨床表現(xiàn)為胸大肌的上束可以導致前三角肌區(qū)域疼痛。在后摸背部的時候胸大肌上束被牽拉產生類似前三角區(qū)疼痛。胸大肌中束導致胸前區(qū)疼痛一肱骨內上髁疼痛一手臂尺側疼痛麻木。

2.2.8肱三頭肌

肱三頭肌在上臂后面延伸，可伸直或伸展該臂，分為長頭、內側頭、外側頭，一個附著在肩胛骨上，另兩個附著在肱骨上。[6]

對于肱三頭肌造成肩痛的檢查為肱三頭肌的肌肉張力增肌，雙臂上舉時，肘關節(jié)無法完全伸直，被動屈肘抬肩誘發(fā)肱三頭肌疼痛，長頭筋膜點位于肌肉中部，鉗捏式觸診，尋找壓痛點。肱三頭肌長頭筋膜點，位于肌腹的中間，可導致上臂后側疼痛，延伸到肩后，偶爾會導致上斜方肌部位的不適感，也會向下導致肱骨外上髁處以及前臂背側疼痛，單純損傷導致上舉輕度受限。

2.2.9背闊肌和大網(wǎng)肌

背闊肌是位于胸背區(qū)下部和腰區(qū)淺層較寬大的扁肌，起于7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋，止于肱骨小結節(jié)嵴。

大圓肌，位于人體小網(wǎng)肌的下側，其下緣為背闊肌上緣遮蓋。起于肩胛骨下角背面，肌束向外上方集中，止于肱骨小結嵴。

背闊肌導致的疼痛時病人上舉不受限或者輕度受限，在上舉過程中受限疼痛。站立位雙手上舉和軀干平行，觀察病人雙上肢姿態(tài)有無上舉不完全。同時矚病人下蹲，觀察病人腰部曲度變化有無翹臀，如果翹臀說明背闊肌縮短。惡性肩胛背疼痛的原因，無法通過改變姿勢和牽拉緩解（和斜角肌不同）此種情況患者可通過頸椎磁共振，肺部檢查，心臟檢查而找到相應問題。背闊肌第2筋膜點位于背闊肌前緣11肋交界處，其產生疼痛時，還會引起前三角肌疼痛，軀干下側疼痛，髂嵴上方疼痛。

2.2.10喙肱肌

喙肱肌在大臂的內側肱肌上端，肱二頭肌和肱三頭肌之間。起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中部內側。近同定時，使上臂屈和內收，是肩關節(jié)水平屈的原動肌。

對于喙肱肌的檢查主要有以下四點：1）背部摩擦試驗：患者手從身后在腰部做橫向運動時感到疼痛;2）上臂、肩關節(jié)外旋牽拉時會出現(xiàn)疼痛;3）觸診檢查：在肌肉的中部，相當于喙突下兩到四指的位置，按壓觸診，尋找壓痛點;4）起止點觸診：喙突按壓是否有壓痛，肱骨干中段內側面是否有壓痛，起止點壓痛點很可能繼發(fā)筋膜問題。喙肱肌導致的疼痛主要為前三角肌疼痛，向下傳導到上臂后側、肱三頭肌、前臂的背側以及手背，到達中指末端，喙肱肌縮短，擠壓手臂的神經(jīng)，抬肩上舉部痛，上舉疼痛明顯，與上后鋸肌和斜角肌的傳導痛不同，喙肱肌不會引起肘關節(jié)和腕關節(jié)疼痛，嚴重時會出現(xiàn)劇烈的疼痛，即使在靜止的時候，癥狀仍很嚴重。

2.2.11上后鋸肌

上后鋸肌位于菱形肌深面，起于項韌帶下部，第6、7頸椎和第1、2胸椎棘突，肌纖維斜向外下方，止于第2—5肋骨肋角的外側面，作用為上提肋骨以助吸氣，上后鋸肌發(fā)達可以提升肺活量。[7]

上后鋸肌損傷產生的癥狀為肩胛骨深處痛，疼痛在肩胛骨上部深處最強烈，延伸到后三角區(qū)，肱三頭肌區(qū)，肘部鷹嘴區(qū)，前臂的尺側和腕掌部的尺側最后到達小指，患者主訴靜止時疼痛也存在。

2.2.12前鋸肌

前鋸肌位于胸廓的外側皮下，上部為胸大肌和胸小肌所遮蓋，起于上位1至9肋外側面，止于肩胛骨的內側和下角的前面。

對于前鋸肌的檢查主要有以下四個方面：1）前鋸肌緊張會導致肩前攏肩胛岡和肩胛骨上面突起，所以檢查是否有翼狀肩胛;2）前鋸肌的筋膜點損傷與過度地使用胸式呼氣有關，所以檢查呼吸模式;3）檢查肩肱節(jié)律;4）局部觸診檢查可靠方便，位于第五六肋，腋中線和腋后線之間，平滑式觸診觀察患者是否出現(xiàn)明顯壓痛。前鋸肌所產生的癥狀主要為肩胛下角內側疼痛，沿上肢內側放射到手掌的尺側并延伸到環(huán)指和小拇指。

此外前鋸肌還是導致肩峰撞擊綜合征的重要肌肉。肩峰撞擊綜合征會明顯表現(xiàn)出一個“疼痛弧”，即患者外展未到60度時疼痛較輕，繼續(xù)被動外展在60至120度時疼痛加重，繼續(xù)上舉超過120度時疼痛減輕，且可自動上舉。因為前鋸肌能使肩胛骨上回旋。治療肩峰撞擊綜合征，不但要考慮松解使肩胛骨下回旋的肌肉，還需要考慮強化使肩胛骨上回旋的肌肉，其中前鋸肌就是最重要的一塊。

2.2.13膿二頭肌

肱二頭肌位于上臂前側，整肌呈梭形。肱二頭肌有長、短二頭，長頭起于肩胛骨盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突。長，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。

肱二頭肌肌腹部位的激痛點會導致前三角肌疼痛，前臂淺表疼痛是主訴的感覺，與岡下肌不同的是患側臥不會導致疼痛。

2.2.14斜方肌

斜方肌位于上背及中背的表層，并根據(jù)其肌纖維走向分成上、中、下三部分。斜方肌起自上項線、枕外隆突、項韌帶及全部胸椎棘突，止于鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡。

斜方肌的三部分任一部分損傷都會產生不同癥狀。當上斜方肌損傷后，會出現(xiàn)同側頸部后外側痛，并且有時牽涉到同側顳部疼痛，且受損側肩膀無法承受重量;在運動方面表現(xiàn)為頭部和頸部的側屈運動受限，被動活動也會受限，頭頸部旋轉輕微受限;如果同時伴有肩胛提肌和頸夾肌受損，可能會使頸部出現(xiàn)僵直的狀況。當中斜方肌損傷后，肩胛骨之間會出現(xiàn)灼熱疼痛;止點附著肩峰處疼痛和壓痛;比較特殊的癥狀是手臂不自主的顫抖以及自主神經(jīng)性表現(xiàn)的起雞皮疙瘩。當下斜方肌摜傷后，會出現(xiàn)肩胛骨上部、肩胛骨之間，肩峰或頸部的疼痛，以及少數(shù)的頸部活動受限;下斜方肌弱化會導致肩胛骨向前下方傾斜，同時胸小肌適應性縮短，患者呈現(xiàn)圓肩狀態(tài)。[8]

3 結語

綜上所述，肩部疼痛是一個普遍而又復雜的問題，首先需要判定是神經(jīng)源性肩痛還是肌源性肩痛。造成肌源性肩痛的肌肉眾多，當確定為肌源性肩痛時要根據(jù)患者主述疼痛癥狀，進行系統(tǒng)的、準確的查體分析。確定導致肩痛的相關肌肉，并選擇合理的治療方案，達到治愈目的。

參考文獻：

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[3] 搜狐體育.全身各肌群疼痛點解析[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/231257340_304689， 2018-05-11.

[4] 張弛.人工肱骨頭置換術治療肱骨近端骨折中肩袖重建的臨床研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學，2013.

[5] 搜狐體育.肩胛提肌損傷的再思考[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/200860403_736675，2017 - 10-28.

[6] 盧棟明.樞經(jīng)攉拿治療肩周炎的臨床研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學.2015.

[7] 健康頻道-手機搜狐.“五最肌”斜方肌損傷所致頭頸肩痛[EB/OL].http：//m.sohu.com/a/165539686_99960043/？pvid=000115_3w_a，2017-08- 18.