肌源性肩痛診斷新思路

張海波　宋道鋒　何家寶

摘要=運用文獻資料法、邏輯分析法、專家訪談法等研究方法對肌源性肩痛的相關肌肉的解剖結構、診斷方法、臨床癥狀等方面進行歸納總結分析。目的是為了了解肌源性肩痛相關肌肉的解剖結構及疼痛癥狀，為其合理地提供診斷方法，從而為準確地診治肌源性肩痛提供指導意見。結果表明：導致肩痛的肌肉主要有岡上肌、三角肌、岡下肌、小圓肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌、大圓肌、喙肱肌、上后鋸肌、前鋸肌、肱二頭肌、斜方肌等。這些肌肉部分起止點相同，且某些肌肉疼痛部位大致相同，但產生的肩痛癥狀不一。因此，在診斷時需全面評估，綜合分析，以達到準確治療的目的。

關鍵詞：肌源性;肩痛;診斷：思路

中圖分類號：G804.5 文獻標識碼：A DOI： 10.3969/j.issn.1006-1487.2019.03.026

前言

肩部疼痛是一種常見的病癥，其并非不治之癥，但卻嚴重限制人們日常生產生活，從而帶來極大不便。尤其是中老年是患肩周炎的重災人群。傳統肩周炎稱為“五十肩”，多發于50歲左右，夜間疼痛嚴重，也稱為“凍結肩”。但是隨著社會進步，社會職業分T精細化，出現大量的重復性動作，從而強化了姿勢系統（容易變緊的）而弱化了時相系統，肩痛患者亦呈現年輕化。年輕人多為單一軟組織損傷，中老年人多為多塊復合損傷。肩痛主要是由相關神經和周圍軟組織病變所致。因此對肩痛病因進行正確的診斷，對于治療肩痛具有重要意義。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本文的研究對象為肌源性肩痛。

1.2研究方法

1.2.1文獻資料法

通過查閱圖書館相關書籍以及中同知網相關文獻，獲得所需要的相關資料。

1.2.2專家訪談法

與相關疼痛科醫師、專家進行訪談，了解相關臨床治療肩痛的經驗。

1.2.3邏輯分析法

運用人體解剖結構及整體力學分析，對肩痛產生的原因進行全面評估。

2結果與分析

2.1肩痛分類及診斷

肩痛主要分為兩種，一種是神經源性肩痛（椎管內神經根引起的肩部疼痛），一種是肌源性肩痛（椎管外軟組織引起的肩痛）。二者所引起的肩痛的原因不同，其治療方式也不同，為此在治療之前應該正確地去診斷。對于肩痛類型的判定主要有以下兩點：1）肩關節活動是否受限;2）壓頭試驗（椎間孔擠壓試驗）是陰性還是陽性;3）臂叢神經牽拉實驗是陰性還是陽性。對于肩痛患者進行測試，如果肩關節活動受限且壓頭試驗和臂叢神經牽拉實驗陰性，則為肌源性肩痛。反之，如果肩關節活動不受限且壓頭試驗和臂叢神經牽拉陽性，則為神經源性肩痛。

2.2相關肌肉引起肩痛的癥狀及診斷

肩關節是一個復雜的球窩關節，能做多軸性靈活運動，其周圍肌肉多而薄弱，這些肌肉的損傷都會導致肩痛。其周圍的肌肉主要有：岡上肌、三角肌、岡下肌、小網肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌、大圓肌、喙肱肌、上后鋸肌、前鋸肌、肱二頭肌、斜方肌等。

2.2.1岡上肌

岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節囊的狹小間隙通過，止于肱骨大結節上部。[1]

對于岡上肌的損傷可以進行空罐實驗判斷是否損傷。當損傷時岡上肌第1筋膜點會導致肩部深部酸痛并且主要集中在中三角區疼痛，沿上臂和前臂向下延伸，肘關節外側疼痛明顯，上臂外展時疼痛強烈，靜止時隱隱酸痛，但很少干擾睡眠（與岡下肌不同）。肩峰撞擊綜合征與岡上肌有關，肩關節附近的“咔嚓”聲與之有關。岡上肌第2筋膜點會導致三角肌中束疼痛。

2.2.2三角肌

三角肌位于肩部，分前中后三束，整體呈三角形。起白鎖骨的外側段、肩峰和肩胛岡，肌束逐漸向外下方集中，止于肱骨三角肌粗隆。[1]

當三角肌后束損傷時會導致后三角，中三角，前三角疼痛，對其做搭肩試驗，三角肌疼痛明顯。當三角肌前束損傷時，牽拉前三角肌或做后摸背動作時，三角肌前束疼痛明顯。

2.2.3岡下肌

岡下肌一部分被三角肌和斜方肌覆蓋。起白岡下窩，肌束向外經肩關節后面，止于肱骨大結節的中部。[2]

岡下肌損傷主要引起引起前肩疼痛，深感疼痛位于關節深處，傳送到肱二頭肌、肩部外側、后頸部肩胛內側緣，沿整個上臂和前臂向下傳送，可達整個手的尺側。引發肩膀和手臂的無力和僵硬，變得很容易疲勞，無法向后伸手夠到后背。岡下肌引起其他肩袖肌群的代償性收縮，按摩肩袖肌群的觸發點就能夠成功治愈“凍結肩”，右岡下肌較左岡下肌更易損傷。[3]岡下肌損傷所引起的疼痛患者通常后摸背受限，掏褲兜，扎腰帶等動作疼痛加劇。

2.2.4小網肌

小網肌位于岡下肌下方，岡下窩內。起于肩胛骨內側緣上三分之二背面，經肩關節后部，止于肱骨大結節下部。[4]

小圓肌所引起的疼痛主要為肱骨頭附著處的背側非常局限的疼痛。

2.2.5肩胛提肌

肩胛提肌位于頸項兩側，起自1至4頸椎的橫突，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部。其收縮能上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋，是頸椎負擔很重的一塊肌肉。

肩胛提肌損傷主要表現為頸部旋轉受限，斜頸多見于胸鎖乳突肌異常，頭部晃動受限多見于上斜方肌異常。肩胛提肌筋膜點強烈的壓痛感。肩胛提肌產生疼痛可能南于姿勢性緊張，比如單肩挎包;肩胛提肌的拮抗肌縮短造成肩胛提肌的超負荷;腰椎的側彎（腰方肌縮短）導致肩胛提肌容易受傷。肩胛提肌往往是引起肩痛最主要的原因，其往往導致肩后方疼痛、頸肩角痛，并沿肩胛骨內側緣放射以及后三角肌區域疼痛，嚴重時會導致劇烈的頸肩部疼痛，頸強直。[5]

2.2.6肩胛下肌

肩胛下肌起白肩胛下窩，肌束向上經肩胛關節的前方，止于肱骨小結節，其收縮能使肩胛關節內收和旋內。

肩胛下肌的檢查主要從以下四點去著手：1）肩關節外展受限嚴重，被限制在90。，嚴重時45。也會受限;2）縮短的肩胛下肌會導致上臂內旋;3）當人放松站立，手臂自然下垂時，與健側相比手掌后翻;4）值得注意的是大網肌前三角和胸大肌也會產生上述表現，但嚴重性較低。

肩胛下肌異常往往是導致凍結肩的關鍵，其靜止和運動時都會劇痛，在肩后部，引起肩胛骨上臂后外側延伸到肘部疼痛，也會導致腕關節的帶狀疼痛。患者能向上向前伸，但是不能向后伸（如投標搶的姿勢）。有的患者疼痛嚴重，導致肩關節外展小于45°，疼痛嚴重甚至靜止時也會疼痛。

2.2.7胸大肌

胸大肌是位于胸廓的前上部的肌肉，通常稱為胸肌，呈扇型，起白鎖骨內側半，胸骨和第1-6肋軟骨，肌束向外側集中，止于肱骨大結節嵴。

對于胸大肌造成的肩痛主要表現為肩關節前方疼痛，摸背后拉試驗陽性。臨床表現為胸大肌的上束可以導致前三角肌區域疼痛。在后摸背部的時候胸大肌上束被牽拉產生類似前三角區疼痛。胸大肌中束導致胸前區疼痛一肱骨內上髁疼痛一手臂尺側疼痛麻木。

2.2.8肱三頭肌

肱三頭肌在上臂后面延伸，可伸直或伸展該臂，分為長頭、內側頭、外側頭，一個附著在肩胛骨上，另兩個附著在肱骨上。[6]

對于肱三頭肌造成肩痛的檢查為肱三頭肌的肌肉張力增肌，雙臂上舉時，肘關節無法完全伸直，被動屈肘抬肩誘發肱三頭肌疼痛，長頭筋膜點位于肌肉中部，鉗捏式觸診，尋找壓痛點。肱三頭肌長頭筋膜點，位于肌腹的中間，可導致上臂后側疼痛，延伸到肩后，偶爾會導致上斜方肌部位的不適感，也會向下導致肱骨外上髁處以及前臂背側疼痛，單純損傷導致上舉輕度受限。

2.2.9背闊肌和大網肌

背闊肌是位于胸背區下部和腰區淺層較寬大的扁肌，起于7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋，止于肱骨小結節嵴。

大圓肌，位于人體小網肌的下側，其下緣為背闊肌上緣遮蓋。起于肩胛骨下角背面，肌束向外上方集中，止于肱骨小結嵴。

背闊肌導致的疼痛時病人上舉不受限或者輕度受限，在上舉過程中受限疼痛。站立位雙手上舉和軀干平行，觀察病人雙上肢姿態有無上舉不完全。同時矚病人下蹲，觀察病人腰部曲度變化有無翹臀，如果翹臀說明背闊肌縮短。惡性肩胛背疼痛的原因，無法通過改變姿勢和牽拉緩解（和斜角肌不同）此種情況患者可通過頸椎磁共振，肺部檢查，心臟檢查而找到相應問題。背闊肌第2筋膜點位于背闊肌前緣11肋交界處，其產生疼痛時，還會引起前三角肌疼痛，軀干下側疼痛，髂嵴上方疼痛。

2.2.10喙肱肌

喙肱肌在大臂的內側肱肌上端，肱二頭肌和肱三頭肌之間。起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中部內側。近同定時，使上臂屈和內收，是肩關節水平屈的原動肌。

對于喙肱肌的檢查主要有以下四點：1）背部摩擦試驗：患者手從身后在腰部做橫向運動時感到疼痛;2）上臂、肩關節外旋牽拉時會出現疼痛;3）觸診檢查：在肌肉的中部，相當于喙突下兩到四指的位置，按壓觸診，尋找壓痛點;4）起止點觸診：喙突按壓是否有壓痛，肱骨干中段內側面是否有壓痛，起止點壓痛點很可能繼發筋膜問題。喙肱肌導致的疼痛主要為前三角肌疼痛，向下傳導到上臂后側、肱三頭肌、前臂的背側以及手背，到達中指末端，喙肱肌縮短，擠壓手臂的神經，抬肩上舉部痛，上舉疼痛明顯，與上后鋸肌和斜角肌的傳導痛不同，喙肱肌不會引起肘關節和腕關節疼痛，嚴重時會出現劇烈的疼痛，即使在靜止的時候，癥狀仍很嚴重。

2.2.11上后鋸肌

上后鋸肌位于菱形肌深面，起于項韌帶下部，第6、7頸椎和第1、2胸椎棘突，肌纖維斜向外下方，止于第2—5肋骨肋角的外側面，作用為上提肋骨以助吸氣，上后鋸肌發達可以提升肺活量。[7]

上后鋸肌損傷產生的癥狀為肩胛骨深處痛，疼痛在肩胛骨上部深處最強烈，延伸到后三角區，肱三頭肌區，肘部鷹嘴區，前臂的尺側和腕掌部的尺側最后到達小指，患者主訴靜止時疼痛也存在。

2.2.12前鋸肌

前鋸肌位于胸廓的外側皮下，上部為胸大肌和胸小肌所遮蓋，起于上位1至9肋外側面，止于肩胛骨的內側和下角的前面。

對于前鋸肌的檢查主要有以下四個方面：1）前鋸肌緊張會導致肩前攏肩胛岡和肩胛骨上面突起，所以檢查是否有翼狀肩胛;2）前鋸肌的筋膜點損傷與過度地使用胸式呼氣有關，所以檢查呼吸模式;3）檢查肩肱節律;4）局部觸診檢查可靠方便，位于第五六肋，腋中線和腋后線之間，平滑式觸診觀察患者是否出現明顯壓痛。前鋸肌所產生的癥狀主要為肩胛下角內側疼痛，沿上肢內側放射到手掌的尺側并延伸到環指和小拇指。

此外前鋸肌還是導致肩峰撞擊綜合征的重要肌肉。肩峰撞擊綜合征會明顯表現出一個“疼痛弧”，即患者外展未到60度時疼痛較輕，繼續被動外展在60至120度時疼痛加重，繼續上舉超過120度時疼痛減輕，且可自動上舉。因為前鋸肌能使肩胛骨上回旋。治療肩峰撞擊綜合征，不但要考慮松解使肩胛骨下回旋的肌肉，還需要考慮強化使肩胛骨上回旋的肌肉，其中前鋸肌就是最重要的一塊。

2.2.13膿二頭肌

肱二頭肌位于上臂前側，整肌呈梭形。肱二頭肌有長、短二頭，長頭起于肩胛骨盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突。長，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。

肱二頭肌肌腹部位的激痛點會導致前三角肌疼痛，前臂淺表疼痛是主訴的感覺，與岡下肌不同的是患側臥不會導致疼痛。

2.2.14斜方肌

斜方肌位于上背及中背的表層，并根據其肌纖維走向分成上、中、下三部分。斜方肌起自上項線、枕外隆突、項韌帶及全部胸椎棘突，止于鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡。

斜方肌的三部分任一部分損傷都會產生不同癥狀。當上斜方肌損傷后，會出現同側頸部后外側痛，并且有時牽涉到同側顳部疼痛，且受損側肩膀無法承受重量;在運動方面表現為頭部和頸部的側屈運動受限，被動活動也會受限，頭頸部旋轉輕微受限;如果同時伴有肩胛提肌和頸夾肌受損，可能會使頸部出現僵直的狀況。當中斜方肌損傷后，肩胛骨之間會出現灼熱疼痛;止點附著肩峰處疼痛和壓痛;比較特殊的癥狀是手臂不自主的顫抖以及自主神經性表現的起雞皮疙瘩。當下斜方肌摜傷后，會出現肩胛骨上部、肩胛骨之間，肩峰或頸部的疼痛，以及少數的頸部活動受限;下斜方肌弱化會導致肩胛骨向前下方傾斜，同時胸小肌適應性縮短，患者呈現圓肩狀態。[8]

3 結語

綜上所述，肩部疼痛是一個普遍而又復雜的問題，首先需要判定是神經源性肩痛還是肌源性肩痛。造成肌源性肩痛的肌肉眾多，當確定為肌源性肩痛時要根據患者主述疼痛癥狀，進行系統的、準確的查體分析。確定導致肩痛的相關肌肉，并選擇合理的治療方案，達到治愈目的。

參考文獻：

[1] 張斌.岡上肌的解剖學研究及其臨床應用[D].泰安：泰山醫學院，2013.

[2] 何嵐娟.不同類型肩胛骨動力障礙肩胛帶肌表面肌電特征的研究[D].上海：上海交通大學，2015.

[3] 搜狐體育.全身各肌群疼痛點解析[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/231257340_304689， 2018-05-11.

[4] 張弛.人工肱骨頭置換術治療肱骨近端骨折中肩袖重建的臨床研究[D].合肥：安徽醫科大學，2013.

[5] 搜狐體育.肩胛提肌損傷的再思考[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/200860403_736675，2017 - 10-28.

[6] 盧棟明.樞經攉拿治療肩周炎的臨床研究[D].南寧：廣西中醫藥大學.2015.

[7] 健康頻道-手機搜狐.“五最肌”斜方肌損傷所致頭頸肩痛[EB/OL].http：//m.sohu.com/a/165539686_99960043/？pvid=000115_3w_a，2017-08- 18.