加速康復(fù)外科對肝癌術(shù)后長期生存的影響

章旭峰 黃麗麗 唐成武

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科肝癌患者術(shù)后長期生存的影響。 方法 選取于2013年7月～2015年7月間在本院行開放手術(shù)治療76例肝癌患者，其中37例患者接受加速康復(fù)外科治療措施（ERAS組），其余 39例患者接受常規(guī)治療措施（對照組）。比較兩組患者術(shù)后長期生存率。 結(jié)果 在術(shù)后3年內(nèi)，對照組有19例復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存率為51.28%（20/39）;而ERAS組有16例復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存率為 56.76%（21/37），故兩組3年無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異（P=0.5163;風(fēng)險比：1.2433;95%CI：0.6408～2.4123）。在術(shù)后3年內(nèi)，對照組有14例死亡，3年總生存率為 64.10%（25/39）;而ERAS組有12例死亡，3年總生存率為 67.57%（25/37），故兩組3年總生存率比較無顯著差異（P=0.8006;風(fēng)險比：1.1035;95%CI：0.5114～2.3812）。 結(jié)論 加速康復(fù)外科措施應(yīng)用于肝癌患者圍手術(shù)期，不會對其術(shù)后長期生存產(chǎn)生不利影響。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;加速康復(fù)外科;肝切除;長期生存率;圍手術(shù)期

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）18-0132-04

[Abstract] Objective To explore the effects of enhanced recovery after surgery（ERAS） on long-term survival of patients with liver cancer. Methods From July 2013 to July 2015， 76 patients with liver cancer were given open surgery in our hospital， and 37 cases of them were treated with enhanced recovery after surgery（ERAS） while the remaining 39 patients received routine care（control group）. Long-term survival was compared between the two groups. Results Within three years after surgery， 19 patients in the control group had a relapse with a relapse-free survival rate of 51.28%（20/39）. In the ERAS group， 16 patients had a relapse， and the relapse-free survival rate was 56.76%（21/37）. There was no significant difference in 3-year relapse-free survival rate between the two groups（P=0.5163; hazard ratio： 1.2433; 95%CI： 0.6408-2.4123）. During three years after surgery， control group had 14 deaths with a 3-year overall survival rate of 64.10%（25/39）; ERAS group had 12 deaths with 3-year overall survival rate of 67.57%（25/37）. No significant difference was observed in the 3-year overall survival rate between the two groups（P=0.8006; hazard ratio：1.1035; 95%CI：0.5114-2.3812）. Conclusion Application of ERAS into the perioperative period of liver cancer has no adverse effect on patients long-term survival after surgery.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery after surgery（ERAS）; Hepatectomy; Long-term survival rate; Perioperative period

肝癌是我國目前第四位常見的腫瘤，其致死率位列第三，已經(jīng)成為嚴重危害國民健康的公共衛(wèi)生難題[1]。手術(shù)切除是目前除肝移植之外針對肝癌最有效的治療手段[2]。然而肝癌手術(shù)往往給患者帶來巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后肝臟功能受損、恢復(fù)緩慢、生活質(zhì)量下降且影響后續(xù)治療[3]。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世紀70年代興起的以減輕術(shù)后應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)為目的的圍手術(shù)期干預(yù)措施[4]。ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學(xué)科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術(shù)緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用[5]。本研究旨在探討ERAS措施對肝癌患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存及總生存的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入2013年7月～2015年7月間在本院接受手術(shù)治療的76例肝癌患者，37例患者接受ERAS措施 （ERAS組），39例患者接受常規(guī)治療護理措施（對照組），兩組其余治療相同。納入標準：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A-B級;無其他手術(shù)禁忌證。排除標準：肝功能Child-pugh C級;肝內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

加速康復(fù)組采用ERAS理念指導(dǎo)下的治療及護理措施（由術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段組成），對照組采用常規(guī)治療護理措施處理（表2）。

1.3 觀察指標

根據(jù)患者就醫(yī)記錄及隨訪記錄收集患者復(fù)發(fā)及死亡時間，比較兩組3年無復(fù)發(fā)生存率及總生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;生存資料采用Kaplan-Meier法分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者無復(fù)發(fā)生存率的比較

在術(shù)后3年內(nèi)，對照組有19例復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存率為51.28%（20/39）;而ERAS組有16例復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存率為56.76%（21/37），故兩組3年無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異（P=0.5163;風(fēng)險比：1.2433;95%CI：0.6408～2.4123）（圖1）。

2.2 兩組患者總生存率的比較

在術(shù)后3年內(nèi)，對照組有14例死亡，3年總生存率為64.10%（25/39）;而ERAS組有12例死亡，3年總生存率為67.57%（25/37），故兩組3年總生存率無顯著差異（P=0.8006;風(fēng)險比：1.1035;95%CI：0.5114～2.3812）（圖2）。

3 討論

手術(shù)切除是目前除肝移植之外針對肝癌最有效的治療手段。但是肝切除手術(shù)創(chuàng)傷巨大，往往會給患者帶來巨大的生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂[6，7]，影響術(shù)后恢復(fù)，降低肝切除術(shù)后的生活質(zhì)量[8，9]。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期措施很難有效降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，因此臨床上需要開展更為創(chuàng)新的圍手術(shù)期治療護理措施，以減輕術(shù)后應(yīng)激，加速術(shù)后恢復(fù)。

加速康復(fù)外科理念是上世紀70年代興起的旨在減輕手術(shù)應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)的圍手術(shù)期干預(yù)措施[4，10，11]，采用了很多不同以往的措施[12，13]。經(jīng)過臨床驗證，ERAS被證實能極大減輕術(shù)后應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)[14]。

ERAS在肝臟外科的應(yīng)用相對胃腸外科起步晚，雖然近年有少量研究將ERAS應(yīng)用于肝臟手術(shù)的報道[15]，但國內(nèi)肝臟外科醫(yī)師對于ERAS在臨床的應(yīng)用較國外滯后。2015年由中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會通過對已發(fā)表文獻進行分析和總結(jié)、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，發(fā)表了肝膽胰外科術(shù)后的加速康復(fù)專家共識（2015版）[16]，以期望促進肝切除手術(shù)患者的術(shù)后快速康復(fù)，其用于臨床實踐并取得了階段性成果[17]。ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學(xué)科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術(shù)緊密結(jié)合，起到了非常重要的作用，如術(shù)前的心理護理、術(shù)中的保溫、術(shù)后早期下床等均需要護理團隊配合。ERAS措施能有效減輕其生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛及不適，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，使患者達到快速康復(fù)[5]。

雖然ERAS運用于肝癌患者，取得了非常良好的近期療效，但是關(guān)于加速康復(fù)外科對肝癌術(shù)后患者長期生存的研究資料少見。本研究采用了完整的圍手術(shù)期ERAS理念指導(dǎo)下的措施[18-21]：①術(shù)前給予心理疏導(dǎo)，減輕術(shù)前焦慮，以便患者更好的面對手術(shù)，完成術(shù)前準備，減少術(shù)后應(yīng)激對肝臟的刺激;②不常規(guī)行腸道準備，減少了對腸道微生態(tài)環(huán)境的干擾，減少了腸道菌群移位及腸源性內(nèi)毒性對肝臟的損害;術(shù)前飲用葡萄糖液不僅可減輕饑餓感，減少對機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)干擾[22];③術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管可促進早期下床，促進機體及肝功能恢復(fù);④控制術(shù)中輸液量，能減輕臟器負擔(dān)，減少肝淤血;⑤術(shù)后早期飲食，能促進胃腸道功能恢復(fù)，增加肝臟營養(yǎng)供給，促進肝臟蛋白合成代謝及肝細胞再生，增強術(shù)后機體免疫力[23，24];⑥術(shù)后合理鎮(zhèn)痛能進一步促進術(shù)后早期下床，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進機體及肝功能恢復(fù)。

本研究觀察到術(shù)后3年照組的無復(fù)發(fā)生存率為51.28%，而ERAS組的無復(fù)發(fā)生存率為56.76%，兩組3年無復(fù)發(fā)生存率無顯著差異（P=0.5163）。同樣，在術(shù)后3年對照組的總生存率為64.10%，而ERAS組的總生存率為67.57%，兩組3年總生存率無顯著差異（P=0.8006）。目前關(guān)于加速康復(fù)的研究多關(guān)注于圍手術(shù)期的近期療效，而針對術(shù)后長期生存影響的研究仍然少見。有研究[25]顯示加速康復(fù)能顯著改善Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的術(shù)后長期生存，可能是由于加速康復(fù)使患者能更早的進行術(shù)后輔助化療，使腫瘤切除后至第一次化療的時間窗更短。本研究中有部分患者術(shù)后并未接受輔助化療，而未體現(xiàn)出ERAS的優(yōu)勢。而且，本研究為小樣本回顧性研究，因此需要大樣本前瞻性研究來進一步探索ERAS對肝癌術(shù)后長期生存的影響。

[參考文獻]

[1] 陳萬青. 2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J]. 中國腫瘤，2016，25（1）：1-8.

[2] 陳孝平. 《肝細胞癌外科治療方法的選擇專家共識》解讀[J]. 中華外科雜志，2017，55（1）：7-10.

[3] 駱鵬飛，莢衛(wèi)東，許戈良，等. 加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌患者肝切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志，2015，30（11）：862-865.

[4] Jones D，Musselman R，Pearsall E，et al. Ready to Go Home？ Patients' experiences of the discharge process in an enhanced recovery after surgery （ERAS） program for colorectal surgery[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery，2017，21（11）：1865-1878.

[5] 周進梅，薛平，王宏剛，等. 加速康復(fù)外科臨床護理路徑在肝癌手術(shù)患者中的應(yīng)用[J]. 實用臨床護理學(xué)雜志，2018，3（2）：101-103.

[6] 王謙. 加速康復(fù)外科在原發(fā)性肝癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中華普通外科雜志，2018，33（8）：638-641.

[7] 王龍鑫，趙戰(zhàn)強，譚宏濤，等. 加速康復(fù)外科在肝癌肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J]. 國際外科學(xué)雜志，2016， 43（4）：249-254.

[8] 王光大，武中林，趙陽，等. 免疫功能與食管鱗癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系研究[J]. 河北醫(yī)藥，2015，（24）：3775-3776.

[9] 金志良，徐炎華. 中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合化療對晚期結(jié)腸癌患者免疫功能及生活質(zhì)量的影響[J]. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18（2）：25-28.

[10] Nimmo SM，F(xiàn)oo ITH，Paterson HM. Enhanced recovery after surgery：Pain management[J]. Journal of Surgical Oncology，2017，116（5）：583-591.

[11] Kagedan DJ，Devitt KS，Tremblay St-Germain A，et al. The economics of recovery after pancreatic surgery：Detailed cost minimization analysis of an enhanced recovery program[J]. HPB，2017，19（11）：1026-1033.

[12] Bray MS， Appel AL， Kallies KJ， et al. Implementation of an enhanced recovery after surgery program for colorectal surgery at a community teaching hospital[J]. WMJ，2017，116（1）：22-26.

[13] Oliveira RA，Guatura G，Peniche ACG，et al. An integrative review of postoperative accelerated recovery protocols[J]. AORN Journal， 2017，106（4）：324-330.

[14] Vendler MMI，Haidari TA，Waage JE，et al. Incidence of venous thromboembolic events in enhanced recovery after surgery for colon cancer：A retrospective， population-based cohort study[J]. Colorectal disease，2017，19（11）：393-401.

[15] 凡昀霏. 加速康復(fù)外科在肝切除術(shù)中應(yīng)用的前瞻性隨機對照研究[D]. 貴州：遵義醫(yī)學(xué)院，2017.

[16] 中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會. 肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識（2015版）[J]. 中華消化外科雜志，2016，15（1）：1-6.

[17] Page AJ，Ejaz A，Spolverato G，et al. Enhanced recovery after surgery protocols for open hepatectomy-physiology，immunomodulation，and implementation[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery，2015，19（2）：387-399.

[18] Melloul E，Hubner M，Scott M，et al. Guidelines for perioperative care for liver surgery：Enhanced recovery after surgery（ERAS） society recommendations[J]. World Journal of Surgery，2016，40（10）：2425-2440.

[19] Hughes MJ，Chong J，Harrison E，et al. Short-term outcomes after liver resection for malignant and benign disease in the age of ERAS[J]. HPB，2016，18（2）：177-182.

[20] Ratti F，Cipriani F，Reineke R，et al. Impact of ERAS approach and minimally-invasive techniques on outcome of patients undergoing liver surgery for hepatocellular carcinoma[J]. Digestive and liver disease，2016，48（10）：1243-1248.

[21] Kaibori M，Matsui K，Ishizaki M，et al. Effects of implementing an "enhanced recovery after surgery" program on patients undergoing resection of hepatocellular carcinoma[J]. Surgery Today，2017，47（1）：42-51.

[22] 鄧潤菊，胡曉月，李霞，等. 加速康復(fù)理念在肝膽外科圍手術(shù)期護理中的現(xiàn)狀與應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究，2016， 13（17）：19-21.

[23] 李滿，梅方超，易斌，等. 肝癌病人手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療效的Meta分析[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（1）：41-45.

[24] Ni TG，Yang HT，Zhang H，et al. Enhanced recovery after surgery programs in patients undergoing hepatectomy：A meta-analysis[J]. World Journal of Gastroenterology，2015，21（30）：9209-9216.

[25] 陳誠. 加速康復(fù)外科對Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后長期生存的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（23）：42-45.

（收稿日期：2019-01-15）