丙泊酚與咪達唑侖在急性腦出血手術治療中的麻醉對比觀察及對細胞免疫水平的影響研究①

李選發 唐婧英 徐志新 劉麗麗 韋雪梅

(海南醫學院第二附屬醫院麻醉科，海口570311)

腦出血是指非外傷性的腦實質內血管破裂而引起的出血，占全部腦卒中的20.0%～30.0%，對于急性期患者如果得不到有效的治療干預臨床死亡率達到30.0%～40.0%[1]。腦出血發病機制尚不完全明確，多與腦血管病變有關，且與高血脂、糖尿病、血壓及吸煙均有緊密的聯系[2]。國內學者研究表明[3]:腦出血患者發病多數是由于情緒激動、費勁用力時發病，具有起病急促、死亡率高等特點，對于幸存患者多數會伴有不同程度的認知功能障礙、言語障礙等后遺癥，影響患者健康及生活。為了降低臨床死亡率，對于急性腦出血更多以手術治療為主，通過手術治療能避免病情持續發展，有助于改善患者預后[4]。但是，圍術期手術刺激、疼痛等原因會增加患者應激反應，導致患者血壓、心率波動較大，使得患者對麻醉提出了更高的要求[5,6]。目前，急性腦出血患者手術治療中常用麻醉藥物包括:丙泊酚、咪達唑侖等，但是患者選擇何種藥物麻醉缺乏統一的標準[7,8]。本研究以2014年11月～2017年12月收治的急性腦出血手術治療患者78例作為對象，探討丙泊酚與咪達唑侖在急性腦出血手術治療中的麻醉效果對比及對機體細胞免疫水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月至2017年12月收治的急性腦出血手術治療患者78例作為對象，根據信封抽簽原則分為對照組和觀察組。納入標準:①符合《腦血管疾病分類診斷要點》[9]中急性腦出血臨床診斷標準；②符合手術治療適應證，且患者均能耐受；③未見丙泊酚、咪達唑侖藥物過敏者；④對患者的檢查、手術治療均在醫囑下完成。排除標準:①合并糖尿病、骨質疏松癥、認知功能障礙等疾病者；②合并惡性腫瘤或患者病情持續惡化，預計生存期<6個月者；③符合手術治療適應證，但是圍術期嚴重并發癥而需要終止手術或術中死亡者。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 術前給予常規準備，進入手術室后30 min肌肉注射阿托品(華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021498)0.5 mg；開放靜脈通道后靜滴復方氯化鉀(吉林敖東延邊藥業股份有限公司，國藥準字H20067543)6 ml/(kg·h)。兩組患者均給予靜-吸復合麻醉，手術準備工作完成后進行麻醉誘導:取哌替啶(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022413)1 mg/kg、地西泮(四川省長征藥業股份有限公司，國藥準字H51020675)0.2 mg/kg、維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172)0.15 mg/kg、氟哌利多(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297)0.1 mg。對照組采用咪達唑侖麻醉，給予咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040)0.1 mg/kg；觀察組采用丙泊酚麻醉，給予丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115)1 mg/kg完成麻醉誘導。圍術期給予濃度為1.5%～2.0%異氟烷(深圳市永祥醫藥有限公司，注冊證號H20100438)持續低流量吸入，根據患者應激反應、體動等給予維庫溴銨、丙泊酚/咪達唑侖進行麻醉維持，控制手術所需的麻醉深度，必要時給予硝酸甘油實現患者血壓控制，兩組手術后對患者麻醉效果進行評估[10,11]。

1.2.2 觀察指標 ①圍手術期及麻醉指標。記錄兩組手術時間、術中出血量、術中尿量、術后蘇醒時間；②血液流變學。記錄兩組手術前(T0)、術中(T1)、術后30 min(T2)及術后60 min(T3)心率、平均動脈壓及血氧飽和度(靜脈)水平[12,13]；③細胞免疫水平。兩組手術前、手術后取空腹靜脈血3 ml，25 min離心，離心半徑60 cm，速度5 500 r/min，血清分離完畢后放置在-30℃冰箱中，備用。采用流式細胞儀測定兩組麻醉前、麻醉后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平[14，15]；④并發癥。記錄兩組術后嗜睡、惡心嘔吐、寒戰、低血壓、高血壓發生率。

表1 兩組一般資料比較

Tab.1 Comparison of general data between two groups

GroupsnGender(male/female)Age(year)ASA(Ⅱ/Ⅲ)HematomaEpidural hematomaSubdural hematomaIntracerebral hematomaObservation group3923/1649.68±5.7721/1815204Control group3921/1850.11±5.7820/1913215χ2/t-1.2500.8930.9982.1051.3980.664P->0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2 結果

2.1 兩組圍術期及麻醉指標比較 觀察組與對照組手術時間、術中出血量、術中尿量水平差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后蘇醒時間，短于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組血液流變學水平比較 兩組T0時間點心率、平均動脈壓差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組T0、T1、T2及T3時間點血氧飽和度差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組T1、T2及T3時間點心率，高于T0(P<0.05)；觀察組與對照組T1、T2及T3時間點平均動脈壓，低于T0(P<0.05)；觀察組T1、T2及T3時間點心率，高于對照組(P<0.05)；觀察組T1、T2及T3時間點平均動脈壓，低于對照組(P<0.05)，見表3。

GroupsOperation time(min)Intraoperative blood loss(ml)Intraoperative urine volume(ml)Postoperative recovery time(min)Observation group115.49±7.89150.34±9.48141.23±3.6941.29±5.98Control group119.63±7.96149.51±9.45140.44±3.5864.55±6.73t1.2850.8932.11915.893P0.5980.0710.0540.000

GroupsT0T1T2T3Observation groupHeart rate(times/min)66.38±4.5987.33±4.781)2)88.31±5.631)2)87.45±5.651)2)MAP(mmHg)164.58±5.99148.57±5.431)2)148.57±5.391)2)146.61±5.321)2)SaO2(%)0.68±0.120.69±0.150.66±0.110.70±0.13Control groupHeart rate(times/min)66.40±4.6069.20±5.682)71.82±5.912)69.48±5.982)MAP(mmHg)165.49±6.00160.41±6.492)162.69±6.982)160.88±6.842)SaO2(%)0.69±0.130.68±0.140.67±0.120.68±0.12

Note：Compared with the control group，1)P<0.05;compared with T0，2)P<0.05.

GroupsCD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+Observation groupBefore anesthesia63.25±5.6926.79±4.5623.10±5.631.56±0.43After anesthesia60.34±5.531)24.21±4.431)25.75±5.611)0.94±0.291)t5.9896.2294.87510.572P0.0000.0000.0000.000Control groupBefore anesthesia63.41±5.7426.80±4.5823.11±5.641.60±0.32After anesthesia54.69±5.4820.11±4.5129.58±5.670.68±0.11t4.3158.3926.40911.105P0.0000.0000.0000.000tobservation group vs control group6.3965.2325.6097.492Pobservation group vs control group0.0000.0000.0000.000

Note：Compared with the control group,1)P<0.05.

表5 兩組并發癥發生率比較[n(%)，n=39]

Tab.5 Comparison of incidence of complications between two groups[n(%)，n=39]

GroupsnSleepinessFeel sick and vomitChillHypotensionHypertensionObservation group391(2.56)2(5.13)1(2.56)0(0.00)1(2.56)Control group392(5.13)1(2.56)0(0.00)1(2.56)2(5.13)χ2-1.2950.3910.8741.5921.225P-0.4480.0930.0680.0840.121

2.3 兩組細胞免疫水平比較 觀察組與對照組麻醉前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組麻醉前、后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義(P>0.05)；對照組麻醉后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平，低于麻醉前(P<0.05)；對照組麻醉后CD8+水平，高于麻醉前(P>0.05)；觀察組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，均高于對照組(P<0.05)；觀察組麻醉后CD8+水平，均低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組與對照組手術后嗜睡、惡心嘔吐、寒戰、低血壓、高血壓發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

3 討論

腦出血是臨床上常見的疾病，多數患者由于高血壓合并小動脈硬化、微動脈瘤或其他腦血管畸形引起[16]；同時，抗凝、抗血小板或溶栓治療等均能引起腦出血，臨床表現為運動和語言障礙、意識障礙及頭痛頭暈等，影響患者健康及生活。手術治療是急性腦出血患者中常用的手術治療，但是手術風險性較高，導致患者臨床死亡率較高[17，18]。咪達唑侖是急性腦出血手術患者中常用的麻醉藥物，具有藥物起效快，半衰期短、殘余作用少等優點，但是藥物并發癥發生率較高，會對機體免疫水平產生影響，并且患者麻醉時藥物使用劑量較大，容易增加手術風險。近年來，丙泊酚在急性腦出血手術治療中得到應用，且效果理想[19，20]。本研究中，觀察組與對照組手術時間、術中出血量、術中尿量水平差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后蘇醒時間，短于對照組(P<0.05)。由此看出:丙泊酚用于急性腦出血手術患者中不會增加手術創傷，術后蘇醒時間較短。丙泊酚屬于臨床常用的全麻鎮靜類藥物，具有藥物起效速度快、作用時間短等特點，發揮擴張血管、降低血管阻力等效果，能最大限度維持患者生命體征平穩[21，22]。本研究中，觀察組與對照組T0、T1、T2及T3時間點血氧飽和度差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組T1、T2及T3時間點心率，高于T0(P<0.05)；觀察組與對照組T1、T2及T3時間點平均動脈壓，低于T0(P<0.05)；觀察組T1、T2及T3時間點心率，高于對照組(P<0.05)；觀察組T1、T2及T3時間點平均動脈壓，低于對照組(P<0.05)。急性腦出血患者手術治療時能解除腦部血腫壓迫，讓腦部受損組織重新獲得灌注，能提高氧張力。但是，手術過程中容易造成腦組織灌注損傷，導致腦部產生大量的炎癥反應，引起腦神經元發生損傷。而丙泊酚的使用則能實現腦組織保護作用，降低機體產生的應激反應，保證患者手術的順利完成[23，24]。

急性腦出血的發生、發展是一個多因素過程，雖然手術能避免病情持續發展，但是會對機體免疫產生明顯的影響，手術過程中的應激反應、疼痛容易增加患者應激反應，導致機體細胞免疫水平下降[25]。對于正常人來說，機體細胞免疫水平處于一個動態平衡，而急性腦出血手術治療時應激反應、疾病等引起均會引起T淋巴細胞水平改變，表現為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的降低，CD8+水平的升高[26]。臨床上，將丙泊酚用于急性腦出血手術治療患者中對機體免疫影響較小，出現這種現象的原因是多方面的:①丙泊酚化學結構與維生素類似，具有氧自由基清除能力[27]；②丙泊酚能阻斷脂質過氧化反應鏈[28]。本研究中，對照組麻醉后CD8+水平，高于麻醉前(P>0.05)；觀察組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，均高于對照組(P<0.05)；觀察組麻醉后CD8+水平，均低于對照組(P<0.05)。由此看出:丙泊酚用于急性腦出血手術患者中對機體免疫水平影響較小，能提高患者手術耐受性，較小藥物劑量的使用對患者的免疫水平影響較小，有助于患者術后恢復，降低患者圍手術期的應激反應。國內學者研究表明[29]:丙泊酚不宜用于顱內壓升高及腦循環障礙者，誘導時容易出現輕度興奮現象，對于低血壓、呼吸停止者，宜降低藥物給藥速度。本研究中，觀察組與對照組手術后嗜睡、惡心嘔吐、寒戰、低血壓、高血壓發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示:丙泊酚在急性腦血壓手術麻醉中安全性較高。

綜上所述，丙泊酚用于急性腦出血手術治療患者中能取得良好的麻醉效果，有助于穩定機體血流動力學水平，對機體細胞免疫水平影響較小，安全性較高，值得推廣應用。