雙滑輪結合縫線橋技術和雙排固定術治療肩袖全層撕裂的療效對比

郭偉康，賴兵，黃健，梁傳興，鄭鋒，劉松浪

(廣東省梅州市人民醫院關節外科，廣東 梅州 514031)

肩袖損傷是臨床上常見的肩關節疾病之一，有研究發現，20.7%的人患有肩袖全層撕裂[1]，主要表現為肩關節疼痛和功能障礙，隨著年齡增長，發病比例越來越高。近年來肩關節鏡微創技術不斷發展，鏡下肩袖撕裂修復技術不斷提高，目前臨床上常見的肩袖撕裂修復方法有單排固定、雙排固定和縫線橋固定技術等[2]。雖然單排固定技術在臨床上同樣可以獲得較高的滿意率[3]，但是雙排固定技術可以獲得更好的生物力學特性，能明顯增加修復肩袖足印區的覆蓋面積[4]，而縫線橋固定技術可以減少錨釘過多置入，增加腱骨接觸面積及緊密程度，促進肩袖快速愈合[5]。縫線橋技術有雙滑輪縫線橋固定技術和無結縫線橋固定技術等。本研究就雙滑輪結合縫線橋技術和雙排固定技術治療肩袖全層撕裂的臨床效果進行比較，探討兩種手術方法的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月至2018年12月入住我院并接受手術治療的全層肩袖撕裂患者40例。納入標準：a)患者癥狀和體征符合肩袖撕裂陽性體征，且患肩關節MRI提示肩袖全層撕裂；b)患者經過3個月以上的保守治療無效，選擇手術治療；c)患者均為岡上肌肌腱全層撕裂，撕裂范圍為1～3 cm；d)患者肩袖撕裂之前肩關節活動功能正常；e)術后接受康復治療；f)患者均簽署知情同意書，術后隨訪超過9個月。排除標準：a)患者既往有肩關節骨關節炎、肩關節感染等疾病史；b)患者既往有肩袖撕裂修復手術史；c)肩袖撕裂范圍<1 cm或>3 cm；d)合并有嚴重心肺疾病不能耐受手術者；e)術后未能堅持康復治療；f)術后失訪病例。40例符合入選標準患者，采用雙滑輪結合縫線橋(suture bridge，SB)技術治療15例，采用雙排固定(double row，DR)技術治療25例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究經醫院倫理委員會批準同意進行。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院后首先對癥處理，完善術前相關檢查，進行術前評估，術前8 h禁食水，兩組患者均采用靜吸復合全身麻醉，體位選擇健側臥位，向后傾斜20°，上肢前屈30°、外展45°持續牽引，負重5 kg。建立肩關節鏡后方入路、前方入路，進行肩關節鏡檢和探查，清除增生滑膜，對撕裂肌腱斷端進行處理，對大結節足印區進行新鮮化處理，試行牽拉肩袖斷面復位，檢查張力情況，做到無張力固定吻合。

雙滑輪結合縫線橋技術：首先使用錐形開孔器，在肱骨頭軟骨外側緣和肩袖足印區內側合適位置開孔，45°角擰入2枚各帶有2根縫線(白線與藍線)的內排錨釘，每枚錨釘中相同顏色縫合線作為l束；其次采用縫合鉤或過線器在肌腱斷端水平褥式縫合，取每枚錨釘中1束縫線牽出體外，體外徒手打結固定，該束縫線另一端通過內排錨釘釘孔形成的“雙滑輪”后牽拉回肩關節內，固定于肩袖組織上，用打結器固定牽拉線；然后錨釘中的另外l束縫合線在肌腱上方形成縫線橋無結固定，與大結節外側外排錨釘處固定。剪去多余縫線，吸出生理鹽水，關閉切口。

雙排固定技術：首先使用錐形開孔器，在肱骨頭軟骨外側緣和肩袖足印區內側合適位置開孔，45°角擰入帶線錨釘；其次采用縫合鉤或過線器在肌腱斷端褥式縫合不打結，在肱骨大結節處擰入外排帶線錨釘，將一端縫線穿過肩袖斷端外緣，內排錨釘上的縫線進行打結固定，再行外排錨釘的打結固定，剪去多余縫線，吸出生理鹽水，關閉切口。

1.3 術后處理 術后常規消腫、止痛等對癥處理，肩關節給予外展支具固定6周。指導患者盡早進行功能鍛煉，術后麻醉消退、感覺恢復，開始握拳、五指分開，進行腕關節、肘關節等功能鍛煉，在患者疼痛忍受范圍內進行鐘擺練習及被動外旋，每天冰敷 2次以減輕腫脹；術后 4周可在康復醫師指導下進行肩關節外展、前方上舉等被動活動訓練；6周后去除支具，適度主動肩關節活動度訓練；術后 6個月后逐漸恢復正常活動。

1.4 觀察指標和療效評定標準 觀察記錄兩組患者術前、術后3、6、9個月視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Constant-Murley評分、加州大學肩關節評分系統(university of California at LosAngeles，UCLA)、美國肩肘外科協會評分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)和術后并發癥、患者滿意度。Constant-Murley[6]評分中疼痛評分占15分、功能活動占20分、肌力測試占25分及肩關節活動度占40 分，滿分100分，分數越高表明肩關節功能越好。UCLA[7]肩關節評分包括疼痛、功能、向前側屈曲活動、前屈曲力量、病人滿意度5個方面，總分為35分，34～35分為優，29～33分為良，小于29分為差。ASES[8]評分患者自測部分主要包括疼痛、患者日常活動等部分，總分100分，分數越高表明肩關節功能越好。

1.5 隨訪內容 隨訪時間為術后第3、6、9個月，隨訪方式為門診復診。隨訪內容包括：患者VAS疼痛評分、患肩Constant-Murley功能評分、UCLA肩關節評分、ASES評分、術后并發癥情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件統計，符合正態分布的計量資料，采用(s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者術后3個月VAS評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，而術前、術后6個月、術后9個月VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

2.2 兩組患者Constant-Murley評分、UCLA肩關節評分、ASES評分比較 兩組患者Constant-Murley評分、UCLA肩關節評分、ASES評分在術前、術后3個月、術后6個月、術后9個月比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表3～5)。

表3 兩組患者Constant-Murley評分比較分)

表4 兩組患者UCLA肩關節評分比較分)

表5 兩組患者ASES評分比較分)

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05，見表6)。

表6 兩組患者術后并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者術后滿意度比較 兩組患者術后滿意度比較差異無統計學意義(P>0.05，見表7)。

表7 兩組患者術后滿意度比較[例(%)]

2.5 典型病例 a)57歲男性患者，診斷為右肩袖巨大撕裂，術前VAS評分7分，ASES評分59分，入院后行肩關節鏡下探查清理肩袖錨釘縫合術，術中撕裂肩袖采用雙滑輪結合縫線橋技術行雙排固定，術后9個月VAS評分0分，ASES評分94分，手術效果良好(見圖1～7)。b)58歲女性患者，反復勞損起病，診斷為右肩袖撕裂，術前VAS評分9分，ASES評分38分，入院后行肩關節鏡下探查肩袖錨釘縫合術，術中撕裂肩袖采用單純雙排錨釘固定，術后9個月VAS評分1分，ASES評分96分，手術效果良好(見圖8～12)。

圖1 患者術前MRI示岡上肌腱斷裂

圖2 鏡下肩袖撕裂圖像 圖3 術中處理縫線圖像

圖4 內排雙滑輪縫線 圖5 外排縫線

圖6 術后X線片示錨釘位置好，肱盂中心化關系良好 圖7 雙滑輪結合縫線橋技術示意圖

圖8 患者術前MRI示岡上肌腱斷裂

圖9 術中撕裂肩袖 圖10 術中縫合線

圖11 術中縫合線打結后肩袖 圖12 術后X線片示錨釘位置好，肱盂中心化關系良好

3 討 論

隨著我國人口老齡化進程加快，肩袖撕裂患者越來越多。患者出現肩關節疼痛、肩關節活動功能受限等癥狀，嚴重影響生活質量[9]。臨床上根據肩袖撕裂的程度將肩袖撕裂分為部分撕裂和全層撕裂，又根據撕裂長度將全層撕裂分為輕度撕裂(<1 cm)、中度撕裂(1～3 cm)、重度撕裂(3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[10]。隨著肩關節鏡微創技術的發展，傳統切開手術逐漸被全關節鏡下手術所代替，目前臨床上常見的肩袖撕裂修復技術有單排固定、雙排固定和縫線橋固定技術等。

單排固定技術錨釘在肱骨大結節表面足印區固定，足印區覆蓋面僅為71%，肩袖和骨面呈點接觸，應力相對集中，容易引起再撕脫[11]。雙排固定技術比單排固定能提供更好的力學強度，并且能顯著增加肩袖肌腱止點與大結節表面接觸面積，更加有利于肩袖組織的愈合[12]。縫線橋技術是為了克服雙排固定術中錨釘過多、外排錨釘易拔出、線結黏連等缺點而衍生出的肩袖修補技術[13]。國內有研究認為，關節鏡下雙滑輪無結縫線橋固定術治療肩袖撕裂比傳統縫線橋固定術能明顯降低術后肩袖撕裂再次發生的風險[14]。

本研究結果顯示，兩組患者術后3個月VAS評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，而術前、術后6個月、術后9個月VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示采用雙滑輪結合縫線橋技術在術后早期較雙排固定術治療肩袖全層撕裂疼痛減輕更為明顯，可能與雙滑輪結合縫線橋技術通過對肩袖足印區的"口"字形網狀固定，增加腱骨接觸面積及緊密程度，減小內排錨釘張力及減少再撕裂有一定的關系。

本研究結果顯示，兩組患者Constant-Murley評分、UCLA肩關節評分、ASES評分在術前、術后3個月、術后6個月、術后9個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示采用雙滑輪結合縫線橋技術和雙排固定術治療肩袖全層撕裂均可獲得較高的肩關節評分，二者之間差異無統計學意義，這可能一方面與評分主要包括疼痛、日常活動功能等內容相關，無法更加全面準確的反映肩袖撕裂修復后的肩關節狀態，另一方面可能與兩種技術治療肩袖全層撕裂后，均使撕裂的肩袖獲得了良好的固定，足印區得到了充足覆蓋，再次發生撕裂的風險降低等相關，還有本研究中納入病例數較少，可能引起誤差，影響結果。本研究結果顯示，兩組患者術后并發癥發生率和滿意度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示兩種手術方法均可減少并發癥，獲得比較滿意的臨床效果。

雙滑輪結合縫線橋技術改良了內排錨釘縫線的打結方式，取前后緣內排錨釘縫線結扎形成雙滑輪，將肩袖壓向骨面，外排錨釘收緊縫線做縫合橋固定，從而形成肩袖足印區的“口”字形網狀固定，增加腱骨接觸面積及緊密程度，同時滑輪線可以封閉關節、阻斷關節液滲入肌腱骨面足印區，加快肩袖愈合速度，減小內排錨釘張力及減少再撕裂[15]。

總之，關節鏡下雙滑輪結合縫線橋技術和雙排固定術治療肩袖全層撕裂均可獲得較好的肩關節評分，雙滑輪結合縫線橋技術較雙排固定術治療肩袖全層撕裂在術后早期疼痛減輕更為明顯。