合并晚期膝關節病的脛骨近端應力骨折的分型與治療

張愿，李輝，馬建兵*，陳信林，肖琳，姚舒馨，孫相祥

(1.山陽縣人民醫院骨一科，陜西 商洛 726400；2.西安交通大學附屬紅會醫院膝關節外科，陜西 西安 710054)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前最成功、最流行的外科手術之一。但在中國、印度等亞洲國家，由于支付能力不足、醫療供給不足甚至患者恐懼等原因，大量晚期膝關節炎患者不能及時接受TKA手術治療[1]。

而晚期膝關節炎患者因為關節畸形、僵硬或者肥胖易導致局部應力增加，或患者本身合并骨質疏松等導致骨強度降低，容易發生脛骨上段應力骨折[2]。單純治療應力骨折，不管是保守治療還是手術治療，容易發生骨折不愈合，甚至給后期膝關節炎的治療帶來更大的阻礙，所以關節置換以一期治療膝關節炎與骨折更具有合理性。但Mullaji等[3]提倡的分型方法單純根據骨折的特點，臨床指導性較差，因而目前的手術方法仍比較混亂。

除了我們及馬鋼等的個案報道之外[4-5]，此前國內尚未見此類患者的系統性研究。本文通過回顧性分析我院治療的合并脛骨應力骨折的膝關節OA患者，結合文獻綜述，提出一種新的分型方法，以指導臨床治療。

1 資料與方法

這是一項回顧性研究，以2011年8月至2015年1月所有因晚期關節炎于我院接受膝關節置換術的患者為研究對象，制定嚴格的納入標準和排除標準，對納入病例進行分析分類，總結相應的手術方案并進行隨訪。

1.1 納入及排除標準 納入標準：合并脛骨上段應力骨折且擬接受膝關節置換術的晚期關節炎患者，包括骨關節炎、類風濕性關節炎、焦磷酸鹽沉積癥等。排除標準：a)膝關節置換術后發生應力骨折，包括單髁置換術后脛骨平臺應力骨折；b)排除神經病性關節炎等；c)膝關節軟骨下功能不全性骨折，此為獨立的一個疾病，不在本研究范圍之內；d)晚期關節炎合并脛骨下段應力骨折，由于發生機制與膝關節病變相關性不明確，故排除；e)膝關節炎合并脛腓骨以外的如股骨、跟骨、跖骨等部位應力骨折。

1.2 一般資料 共18例合并脛骨近端應力骨折的晚期膝關節炎患者在我院接受全膝關節置換術，其中男7例，女11例；年齡62～71歲，平均年齡66歲。18例患者中8例為關節內邊緣型，切除骨贅后常規截骨及軟組織平衡治療；1例為關節內節段型，使用增強墊塊和延長桿治療。6例為關節外穩定型，使用帶延長桿的膝關節假體治療；3例為關節外不穩定型，合并使用延長桿和鋼板內固定治療(見表1)。

表1 患者基本資料及手術方式

1.3 術前評估 術前詳細詢問病史，進行全身體格檢查，尤其關注膝關節的畸形與骨折的穩定性。術前均常規拍攝膝關節正側位、負重位下肢全長X線片，必要時行骨折處的CT及MRI檢測。術前所有患者均行美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)，評估膝關節及應力骨折對患者疼痛及功能的影響。根據骨折及分析病例特點，首先將脛骨骨折分為關節內骨折和關節外骨折。關節內骨折進一步分為邊緣型和節段型，關節外骨折分為穩定型和不穩定型。

1.4 治療方案 手術方案根據骨折類型確定，關節內邊緣型切除骨贅后行表面置換，關節內節段型使用增強墊塊和延長桿，關節外穩定型使用帶延長桿的膝關節假體，關節外不穩定型合并使用延長桿和鋼板內固定。手術均采用內側髕旁入路，股骨采用髓內定位和測量截骨法，脛骨采用髓外或髓外結合髓內定位。常規放置引流管，術后夾閉引流管4 h。術后第2天開始主動及被動膝關節運動，負重活動視術中骨折固定強度決定。

1.5 術后隨訪及評估 術后6周、12周拍片復查直至骨折愈合?；颊吖钦塾虾笈臄z下肢全長X線片測量下肢冠狀位、矢狀位力線，術后12周、1年(或骨折愈合后)通過KSS評分評估治療效果。

1.6 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料用n/%表示，用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

隨訪時間12～41個月，平均22.3個月。KSS膝關節疼痛評分從23.62分提高到80.87分，KSS膝關節功能評分從18.75分提高到81.75分。不同分型對患者KSS評分及功能評分標準改變見表2～3。術后下肢力線在(0±3)°以內者13例，超出(0±3)°以外者5例。3例關節外不穩定骨折患者均殘留畸形，與手術時僅使用鋼板或使用鋼板未充分固定骨折導致骨折復位不良有關。所有患者骨折均愈合，關節外骨折對位及對線完全恢復者7例，殘留骨折復位不良2例。1例發生切口愈合不良，為關節外不穩定型行鋼板加延長桿治療的TKA患者；其余17例患者未發生切口不愈合、下肢深靜脈血栓等圍術期并發癥。

表2 骨折分型對患者KSS疼痛評分標準改變的統計(分)

表3 骨折分型對患者KSS功能評分標準改變的統計(分)

典型病例：a)71歲女性患者，左膝部疼痛、活動受限12 d入院。入院診斷：關節內邊緣型骨折。入院后3 d采用內側髕旁入路切除骨贅后行表面置換治療。術后6 h開始主動及被動膝關節運動,術后2 d下床活動鍛煉(見圖1～2)。b)69歲男性患者，左膝部疼痛、活動受限7 d入院。入院診斷：關節內節段型骨折。入院后3 d采用內側髕旁入路螺釘+骨水泥技術修復缺損+延長桿保護治療。術后6 h開始主動及被動膝關節運動,術后2周下床活動鍛煉(見圖3～4)。c)65歲女性患者，右膝部疼痛、活動受限10 d入院。入院診斷：關節外穩定型骨折。入院后4 d采用內側髕旁入路TKA+延長桿治療。術后6 h開始主動及被動膝關節運動，術后3周下床活動鍛煉(見圖5～6)。d)70歲女性患者，右膝部腫痛、活動受限1 d入院。入院診斷：關節外不穩定型骨折。入院后5 d采用內側髕旁入路TKA+延長桿+鋼板內固定治療。術后第2天開始主動及被動膝關節運動，術后3周下床活動鍛煉(見圖7～8)。

圖1 術前正位及下肢全長負重位X線片示關節內邊緣型脛骨近端應力性骨折 圖2 術后正側位X線片示骨折對位及對線良好

圖3 術前正位及下肢全長負重位X線片示關節內節段型脛骨近端應力性骨折 圖4 術后3周正位及下肢全長負重位X線片示骨折對位及下肢力線良好

圖5 術前正側位及下肢全長負重位X線片示關節外穩定型脛骨近端應力性骨折 圖6 術后3周正側位及下肢全長負重位X線片示關節外骨折對位對線及下肢力線良好

圖7 術前正側位X線片示關節外不穩定型脛骨近端應力性骨折 圖8 術后3周正側位及下肢全長負重位X線片示關節外骨折對位對線及下肢力線良好

3 討 論

合并脛骨上段應力骨折的晚期關節炎患者的治療極具挑戰性，一期TKA手術治療晚期關節炎和應力骨折是相對合理且逐漸流行的選擇[6-8]。但在行全膝關節置換術的同時如何處理應力骨折仍充滿爭議，根本原因在于缺乏可指導臨床的分型標準。應力骨折可分為兩種類型：a)過于頻繁或/和過大的力反復作用于正常骨質引起的疲勞骨折；b)正常的力作用于骨礦物質含量減少或彈性降低等異常骨組織而引發的功能不全骨折[7，9]。晚期膝關節疾病多，患者既有肥胖、關節畸形、關節僵硬等導致脛骨近端應力增加的情況，多合并骨折疏松癥，故其骨折發生機制兼備上述兩種骨折類型的特點。

目前對于合并脛骨上段應力骨折的膝關節炎患者的治療比較混亂。因為沒有去除誘發因素，制動、石膏外固定等保守治療被認為是不可取的，其存在較大的骨折不愈合或者愈合后再次骨折的風險[2，10]。切開復位內固定也被用來治療應力骨折，愈合率較高，但給后期勢在必行的TKA手術帶來了額外的風險與難度[11]。所以目前傾向于一期TKA手術治療應力骨折與關節炎，即采用組配式膝關節假體應對這種情況。但如何選擇膝關節假體的“配件”以及何時輔助鋼板內固定仍無統一的指導標準。應該聯合使用鋼板內固定卻單純使用延長桿導致TKA術后延長桿穿出，而單純使用延長桿就足以獲得骨折穩定性卻加用鋼板導致術后皮膚壞死等并發癥在文獻中屢屢可見[3，7]。

印度Mullaji曾提出一種分型方法[3]，他根據應力骨折的部位分為關節內和關節外骨折兩類，然后根據骨折特點進一步將關節內骨折分為畸形愈合和不愈合應力骨折，關節外骨折分為急性、隱匿性、畸形愈合、不愈合與愈合五類應力性骨折。但這種分型方法過度強調骨折的臨床特點，未將關節內與關節外病變統籌考慮，故其臨床應用價值較少。根據文獻及我們的臨床經驗，將關節內骨折分為邊緣型及節段型，其中邊緣型不影響脛骨平臺的骨結構，可直接切除，然后根據脛骨平臺固有的骨質特點和內外側軟組織情況選擇普通膝關節假體或者限制型假體。關節外骨折分為穩定性和不穩定型，其中穩定型直接用延長桿橋接固定，而不穩定型加用鋼板內固定。

但如何確定骨折的穩定性是一個充滿爭議的話題。我們認為具備以下任何一項都可確定為不穩定骨折：骨折移位大軟組織鉸鏈喪失、位于脛骨峽部附近、復位前或復位后存在骨缺損、合并腓骨骨折。而骨折未移位且靠近干骺端為穩定性骨折，包括不完全骨折、移位較小的骨折等。

此外，在手術過程中我們有兩點需要注意：a)對于關節外的脛骨應力骨折，應先固定骨折，恢復脛骨解剖力線，然后截骨。如果骨折斷端對線不良或者骨折固定不可靠，脛骨截骨將造成術后肢體力線不良。本組病例中9例關節外不穩定應力骨折即有4例發生力線不良，應引起足夠重視，未來可以借助個體化截骨導板或者導航避免力線不良的發生。b)如果無法牢靠固定骨折或者固定后影響脛骨截骨操作，可先完成股骨截骨，然后根據間隙平衡法行脛骨截骨，待延長桿插入之后再固定脛骨骨折。但這樣有膝關節力線不良的風險，術前下肢全長和膝關節CT檢查以確定股骨外翻角和外旋角可以最大限度降低這種風險。

本研究有以下缺點：a)這是一項回顧性研究，證據等級偏低，但合并脛骨上段應力骨折的關節炎臨床較為罕見，根據文獻報道病例特點及治療得失進而總結出的分型仍具備較大的臨床意義和合理性。b)這種新分型的提出基于回顧性分析并缺乏大量的樣本驗證，其臨床意義及可靠性有待進一步研究。但這種分型方法建立在Mullaji等研究的基礎上，臨床針對性及可操作性更強。c)關節外骨折分為穩定型和不穩定型，主要依據骨折的位置、特點，主觀性較強，缺乏客觀標準。但類似的分型方法在指導粗隆間骨折、肱骨髁上骨折、肱骨近端骨折等已經發揮了較大的作用，極大地提高了臨床效率及治療成功率，所以有理由相信我們提出的分型方法也可能具有一定的臨床意義。

總之，合并脛骨上段應力骨折的晚期膝關節炎治療較為棘手，目前治療方法比較混亂。根據文獻及病例總結，我們提出了一種新的分型方法，希望可以指導外科醫生的臨床抉擇，以提高臨床療效并降低并發癥的發生率。