帶袢鋼板固定修復下尺橈關節脫位的臨床療效觀察

韋露，閻海威，胡居正，石展英

(廣西醫科大學第四附屬醫院，柳州市工人醫院創傷中心，廣西 柳州 545001)

下尺橈關節脫位(distal radioulnar joint，DRUJ)常合并Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等腕部或前臂骨折。DRUJ脫位早期治療不當會造成復發性半脫位、DRUJ不穩、創傷性關節炎，后期引起腕部的無力和疼痛，手和前臂運動(主要是旋轉功能)受限等嚴重后果。我院于2016年6月至2017年12月對10例下尺橈關節脫位患者采取帶袢鋼板修復下尺橈關節脫位，取得良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者，男6例，女4例；年齡18～42歲，年齡(32.20±8.63)。脫位類型：掌側脫位3例，背側脫位6例，橫向脫位1例。合并尺橈骨骨折3例，橈骨骨折4例，尺骨骨折1例，單純脫位2例。排除標準：a)尺橈骨遠端嚴重粉碎性骨折，累及關節面；b)合并腕部及上肢其他病變者；c)陳舊性尺橈關節脫位；d)合并重要神經、血管損傷。

1.2 診斷 10例患者均有明確外傷史，腕關節局部畸形，前臂旋轉活動及腕關節屈伸活動明顯受限，局部腫脹疼痛，握力下降；10例均在患側腕部背側按壓尺骨小頭出現“琴鍵征”。X線片診斷：掌側脫位3例，背側脫位6例，橫向脫位1例。受傷至手術時間為1～5 d，平均3 d。

1.3 治療方法 患者取仰臥位，采用全身麻醉，合并骨折患者，先行骨折內固定，固定后術中拍片透視檢查下尺橈關節穩定性，以排除骨折導致的假性脫位，仍不穩定者再修復下尺橈關節。術中使用Endobutton帶袢鋼板，手法復位下尺橈關節，點狀復位鉗鉗夾維持復位，行C型臂透視復位滿意，于尺骨莖突近端尺側約2 cm處做長約1 cm的手術切口，切開皮膚后，鈍行分離皮下組織直至骨膜，在鉆孔時使用保護套保護避免神經損傷，在橈尺關節面近端約1.5 cm處、前臂旋轉中立位由尺側向橈側鉆入引導針，穿透4層皮質，在橈側鉆孔出口處做0.5 cm切口，將導針從橈側鉆孔引出，進而將引導針尾的Button鋼板引導至橈骨橈側孔外，然后在尺骨側反向牽引裝置尾部使雙鋼板之間的袢環收緊，安裝尺骨側的Button鋼板，使之卡于尺骨側鉆孔之外且平行于尺骨骨干放置，手工張力打結固定尺骨側袢環及鋼板。帶袢鋼板安置完成后，再次行C型臂檢查確認遠側橈尺關節已復位。

1.4 術后評價 術后常規預防性應用抗生素24 h，并行消腫、止痛治療。術后1 d、6周、3個月、6個月復查腕關節正、側位X線片，了解遠側橈尺關節脫位恢復及骨折愈合情況，根據Cooney腕關節評分標準和Gartland-Werley腕關節功能評分，對腕關節功能進行評價。

2 結 果

10例患者均獲得6～12個月隨訪，平均10個月。術后腕關節正、側位X線片示遠側橈尺關節脫位均復位。末次隨訪時合并尺橈骨遠端骨折者骨折均愈合，遠側橈尺關節脫位均未復發，“琴鍵征”呈陰性。根據Cooney腕關節評分標準，患者術前與末次隨訪評分分別為(51.5±3.6)分和(92.4±6.6)分，差異有統計學意義(t=6.43，P<0.05)。末次隨訪時根據Gartland-Wedey腕關節評分系統評定腕關節功能，優8例，良2例。末次隨訪時10例患者患側腕關節主動屈伸、橈尺偏、旋前旋后活動度及握力與健側比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

典型病例為一40歲男性患者，因“騎車跌傷致右腕關節疼痛、活動障礙6 h”入院。術前影診斷：右橈骨遠端骨折并右下尺橈關節背側脫位(見圖1)，行右橈骨骨折切開復位內固定及下尺橈關節脫位復位Endobutton帶袢鋼板固定術，術后X線片示右橈骨骨折及下尺橈關節已復位(見圖2)，術后6個月X線片示右橈骨骨折愈合、下尺橈關節無脫位復發，腕關節功能活動良好(見圖3)。

表1 末次隨訪時患肢與健側關節活動度對比

圖1 術前X線片示橈骨骨折，遠側橈尺關節向背側脫位 圖2 術后X線片示遠側橈尺關節脫位及尺骨骨折均已復位 圖3 術后6個月X線片示骨折已獲愈合，脫位無復發

3 討 論

下尺橈關節由橈骨遠端乙狀切跡與尺骨小頭、尺骨小頭與纖維三角軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)構成，主要作用是完成前臂及腕關節的穩定和功能的實現[1]。當遭遇暴力作用，掌側尺橈韌帶或背側尺橈韌帶發生撕裂時，尺骨小頭會向背側或掌側脫出，造成臨床常見的下尺橈關節脫位。急性下尺橈關節脫位若得不到準確的診斷和有效的治療，可能造成創傷性腕關節不穩、腕關節退變及創傷性骨化，可引起腕部疼痛、無力、前臂旋轉運動受限，易并發指伸肌腱斷裂、尺腕撞擊綜合征及下尺橈關節關節炎。處理不佳會遷延為陳舊性的下尺橈關節脫位時，處理較為復雜且效果欠佳[2]。

旋后復位超肘腕“U”型石膏托固定治療下尺橈關節脫位，早期能夠取得良好的治療效果，但隨著炎癥、水腫消退導致石膏松動，可能會出現下尺橈關節脫位復位后再移位。同時石膏外固定時間較長不利于術后早期功能鍛煉，長時間固定可造成關節僵硬等并發癥[3]。克氏針、可吸收棒、空心釘等常用手術方式在治療急性遠側尺橈關節脫位時，雖然強度足夠，但是限制了遠側橈尺關節自身的生理活動[1，4]。

掌長肌腱、旋前方肌骨膜瓣轉位法修復橈側遠側關節脫位，韌帶轉位重建術，在一定范圍內可取得良好效果。但是肌腱長時間與骨孔摩擦、截骨端與其周圍組織相互磨損，均會損傷腕關節周圍的韌帶組織，導致腕關節不穩定，因此其遠期療效還有待觀察，目前多用于慢性期遠側橈尺關節不穩的治療[5]。

下尺橈關節旋轉依靠遠側尺橈韌帶、掌側韌帶、背側韌帶和三角纖維軟骨復合體纖維共同作用維持關節內在穩定[6]。重建下尺橈關節韌帶，阻止尺橈骨分離確實可恢復三角纖維軟骨復合體正常張力和旋轉穩定性。王欣等[7]生物力學研究顯示，關節外捆綁式重建法(肌腱捆綁固定)和關節內韌帶重建法(經骨道固定)均可恢復下尺橈關節旋轉穩性并使扭矩恢復接近正常。

我們采用袢鋼板固定下橈尺關節脫位，通過微型鋼板在腕關節尺側和橈側收緊遠側橈尺關節并打結固定，形成關節外捆綁。根據前臂骨間膜的解剖特點，我們選擇在前臂旋前約50°的角度將袢環綁扎固定，此角度使前臂旋后不至于過度松弛，旋前不至于過度緊張[8]。既保證了尺橈關節動力穩定，阻止尺橈骨分離趨勢，又避免了牢固固定的缺點，符合遠側橈尺關節的生理特點，達到了“彈性固定”的要求，從而有利于腕關節功能的恢復。

本研究結果表明帶袢鋼板彈性固定治療下橈尺關節脫位，術后患者腕關節功能恢復良好、無明顯并發癥，近期療效滿意。本研究樣本量偏少，隨訪時間較短，有待繼續總結更多病例并探討其中遠期療效。