嚴重骨盆骨折的分型急救與個體化治療經驗

張喜財，黃海，元占璽，潘華，左海強，王焱

(陽煤集團總醫院骨一科，山西 陽泉 045000)

骨盆骨折在全身骨折中約占3%，病死率為8%～16%[1]。嚴重骨盆骨折(即Tile分型中B型和C型骨盆骨折)常繼發于高能量損傷，多合并其他部位損傷，合并低血容量性休克的患者死亡率約為43%，開放性骨盆骨折的死亡率高達50%[2]。即使是經驗豐富的創傷骨科醫生，在處理骨盆骨折時也具有挑戰性。嚴重骨盆骨折合并損傷較多，病情危急，需要多科室的醫生共同參與搶救，以降低死亡率。對于嚴重骨盆骨折的治療應遵循損傷控制理論，采用個體化治療措施，以提高治療效果。現將我院于2013年1月至2017年6月收治的117例嚴重骨盆骨折病例的救治經驗總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年1月至2017年6月就診于我院的117例嚴重骨盆骨折病例進行回顧性分析。其中，男72例，女45例；年齡22～63歲，平均42.5歲。致傷原因：車禍51例，高處墜落32例，擠壓傷20，重物砸傷14例。按Tile分型，B型69例(B1型22例，B2型19例，B3型28例)，C型48例(C1型16例，C2型25例，C3型7例)。合并傷：創傷失血性休克32例，脊柱四肢多發骨折26例，合并顱腦損傷20例，胸部損傷37例，腹部損傷21例，尿路損傷19例，骶神經損傷11例。

1.2 嚴重骨盆骨折的急救措施 依托我院急診科為主導形成創傷救治團隊對嚴重骨盆骨折患者實行快速反應及急救流程。首先由院前急救組完善病史采集，對患者進行損傷部位、損傷程度及生命體征進行初步評估，并將患者信息提前通知急診科，并由急診科提前準備急救措施并組織相關科室專家到急診科接診。患者到達急診科，快速建立靜脈通道，進行初步全面評估，快速全身物理檢測，控制活動性出血，骨盆兜帶簡易固定。所有患者都要進行血流動力學評估，并將患者分為血流動力學穩定型和血流動力學不穩定型，并進行分類急救。

對于血流動力學穩定型患者，可完善彩超、X線片、CT檢查后，入住相應科室。對于血流動力學不穩定型患者，建立多條外周靜脈通路，積極備血及輸血，并通過移動彩超檢查結果，將患者分為合并傷引發血流動力學不穩定型和骨盆骨折引發血流動力學不穩定型，盡快完善頭、胸、腹及骨盆CT檢查，進一步評估骨盆及合并傷損傷嚴重程度。對于合并傷引發血流動力學不穩定型患者進行手術治療合并傷(腹腔臟器損傷、泌尿系統損傷、會陰區損傷)后入住相應科室，穩定病情。對于骨盆骨折引發血流動力學不穩定型患者，進入ICU穩定病情，骨盆臨時外固定架固定，經輸血及抗休克治療無效者，急診行盆腔內動脈造影及損傷動脈栓塞治療。

1.3 嚴重骨盆骨折的個體化治療 所有患者行三維CT檢查，并分析骨盆骨折移位的情況。術前根據骨折移位情況采用股骨髁上牽引，骨盆臨時外固定架固定。對于急救中血流動力學穩定型患者，完善術前檢查及準備，傷后3～5d內完成骨盆骨折個體化微創治療；對于血流動力學不穩定型患者，經搶救及治療合并傷待生命體征平穩后，10～14 d行骨盆骨折個體化微創治療。術中采用骨牽引、復位鉗、頂棒、拉力螺釘等進行骨折閉合復位，必要時小切口輔助復位。根據骨盆骨折類型，采用個體化微創治療。單純恥骨聯合分離，采用恥骨聯合鋼板內固定；對于B型骨折采用外固定架固定；對于C型骨折，前環損傷采用外固定架穩定前環，后環損傷采用骶髂螺釘固定，髂骨翼骨折可小切口鋼板內固定。

1.4 術后處理 外固定支架釘道處理方法：在固定釘口局部放置敷料加壓包扎1周，以后每天碘伏消毒針道口1次，術后8～12周根據骨折愈合情況去除外固定架。術后第1天允許患者半臥位或開始下肢關節活動鍛煉，術后1周允許床邊座位鍛煉，術后第4周開始扶拐部分負重，根據X線片判斷骨折愈合情況逐漸完全負重。術后每月隨訪1次，直至骨折臨床愈合，均攝骨盆正位、入口位及出口位X線片判斷骨折愈合及螺釘位置。末次隨訪時，采用Majeed[3]骨盆功能評分標準進行評分，85～100分為優，70～84分為良，55～69分為中，≤54分為差。

2 結 果

2.1 分型急救結果 本組117例患者，死亡5例，其中1例嚴重多發傷在急診科搶救無效死亡，1例合并肝臟破裂手術室搶救無效死亡，2例在ICU因死亡三聯征搶救無效死亡，1例因突發肺栓塞死亡，死亡率為4.3%。按照血流動力學穩定型(A組)和血流動力學不穩定型(B組)的分型急救，兩組死亡率比較差異無統計學(P>0.05)，兩組輸血量比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 分型急救結果比較

2.2 個體化治療結果 生存的112例中，有109例獲得完全隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.5個月。單純外固定架固定27例，單純小切口內固定11例，外固定結合內固定71例，其中使用骶髂關節拉力螺釘19例。術中失血量20～700 mL，平均136.5 mL。術后并發癥包括骶髂關節疼痛3例，骨折畸形愈合4例，雙下肢不等長2例，骶叢神經損傷后遺癥2例，術后并發癥的發生率9.8%。所有患者末次隨訪X線片示骨折均愈合。根據Majeed骨盆功能評分標準，優81例，良24例，中3例，差1例，優良率為96.3%。

3 討 論

3.1 嚴重骨盆骨折的急救 嚴重的骨盆骨折是在高能量的暴力下對骨盆環造成破壞繼發的骨折移位，不但造成骨盆環結構的穩定性喪失，還繼發骨盆血管、神經、臟器等軟組織破壞，其中血管損傷是骨盆骨折早期最主要的合并傷[4]。出血是骨盆骨折嚴重的并發癥，也是導致死亡的最重要原因，骨盆骨折時，即使骨折移位很小，骨盆容積也有很大的變化，骨盆內可容納的出血量達2 000～8 000 mL[5]。本組病例在急救過程中，血流動力學穩定型(A組)輸血量達(950±110)mL和血流動力學不穩定型(B組)輸血量達(1580±185)mL。由此可見，嚴重骨盆骨折的急救中，縮短救治時間、控制出血、補充血容量是救治的首要任務。從院前轉送到院內進行高級生命支持的1 h又被稱為“黃金1 h”，往往決定了骨盆骨折伴多發傷患者是否能夠救治成功[6]。準確判斷患者血流動力學的穩定性，對下一步救治具有重要指導意義。目前不同的機構有各自的衡量標準，大多仍以收縮壓≤90 mm Hg、堿剩余<-6 mmol/L及傷后0.5 h內血紅蛋白≤100 g/L，提示血流動力學不穩定[7]。我院根據患者血流動力學的穩定性分為血流動力學穩定型和血流動力學不穩定型，并進行分類救治，明顯提高了救治的成功率。本組急救117例患者，死亡5例，死亡率為4.3%，分型急救的兩組死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，低于文獻報道的病死率。

3.2 嚴重骨盆骨折的治療 嚴重骨盆骨折的治療遵循損傷控制原則，初期治療目標是恢復和維持血流動力學穩定，然后重建骨盆環穩定，以此為基礎再考慮功能康復。隨著對骨盆生物力學研究的進一步深入、影像學設備和骨科手術技術進一步發展，采用微創技術治療骨盆骨折已漸顯優勢。骨盆骨折的微創治療就是指在影像學輔助下閉合復位，再經皮膚小切口予以固定，包括外固定架、經皮螺釘及小切口鋼板內固定等技術。Riemer等[8]發現，早期采取外固定架固定可使患者早期直立上半身，使不穩定性骨折患者的病死率從26%降至6%。Matta等[9]應用經皮骶髂螺釘固定骶髂關節脫位，認為骶髂螺釘固定是一種“中心性固定”，其固定強度超過鋼板內固定，具有手術創傷小、穩定好和并發癥少等優點。計算機輔助導航骨科手術由于具有眾多優點，越來越多地被應用于治療骨盆骨折中。Krappinger等[10]對31例Tile C型骨盆環骨折采用微創鋼板螺釘固定治療，取得了滿意的臨床療效，認為對不穩定型骨盆骨折，微創鋼板可提供有效固定，重建骨盆環的穩定性，降低醫源性神經組織及血管損傷的發生率。本組病例術前均行三維CT檢查，并分析骨盆骨折移位的情況，術中采用骨牽引、復位鉗、頂棒、拉力螺釘等進行骨折閉合復位，通過單純使用外固定架、小切口鋼板內固定固定、經皮空心釘固定，3種固定方法的組合達到個體化微創治療的目的。本文完全隨訪的109例患者，術中失血量20～700 mL，平均136.5 mL，術后并發癥發生率9.8%，末次隨訪Majeed骨盆功能評分優良率為96.3%。

綜上所述，嚴重骨盆骨折患者的急救可根據血流動力學狀態采取分型救治，多學科協作縮短急救時間，充分發揮手術室及ICU的搶救力度，有利于提高重癥患者的救治成功率。骨盆骨折的治療優選閉合復位后，采用包括外固定架固定、經皮螺釘內固定及小切口內固定等個體化治療措施，可降低手術創傷，減少術后并發癥，提高治療效果。