InterTAN和解剖型鎖定加壓鋼板治療股骨轉子下長段粉碎性骨折的比較研究

武京偉，劉利民，高志華，胡懷建

(首都醫科大學宣武醫院骨科，北京 100053)

股骨轉子下長段粉碎性骨折為股骨近端常見骨折之一，是股骨轉子間變異型骨折，其治療方法不同于股骨轉子間骨折，傳統切開復位內固定治療失敗率較高[1]。隨著臨床研究的深入，有作者發現股骨轉子長段粉碎性骨折在生物力學、治療方案和預后等多方面均與股骨轉子間骨折有顯著差異，被認為是一種獨立骨折類型[2]。股骨轉子下長段骨折的治療目的為：內固定維持骨折解剖結構和穩定性，促進早期功能鍛煉，恢復髖、膝關節正常生理功能。聯合加壓交鎖髓內釘(TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTAN)為臨床中新型髓內內固定，具有較強生物力學固定、加壓防旋轉效果[3]。解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)為臨床中常用內固定系統，具有良好固定性能，在固定同時并不對骨質造成加壓、加強，可維持骨塊正常血運[4]。為探究兩種內固定方式在股骨轉子下長段粉碎性骨折中的治療效果，我們回顧性分析2016年3月至2017年2月我院收治的59例股骨轉子下長段粉碎性骨折患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月至2017年2月我院收治的59例股骨轉子下長段粉碎性骨折患者的臨床資料，其中男38例，女21例；年齡20～55歲，平均(37.8±6.1)歲。骨折位置：左側26例，右側33例。骨折原因：車禍傷28例，打擊傷17例，摔傷14例。根據患者手術內固定方案分為I組(InterTAN內固定治療，27例)和L組(LCP內固定治療，32例)。本研究經醫院倫理委員會批準同意。兩組患者性別、年齡、骨折位置、骨折原因及骨折分型比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者一般臨床資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)年齡18～55歲；b)根據患者外傷史、病史，結合體格檢查、影像學檢查明確診斷為股骨轉子下長段粉碎性骨折；c)閉合性骨折；d)新鮮骨折；e)醫師向患者及家屬講解手術內固定治療方案，由患者及家屬商量后決定手術內固定治療方法；f)兩組患者均有InterTAN和LCP治療指證。排除標準：a)合并有重要臟器損傷，或合并有嚴重心、肺、肝、腎功能不全；b)凝血功能異常；c)骨髓腔嚴重狹窄或嚴重骨質疏松。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 積極評估患者心、肺、肝、腎及凝血功能，消除患肢腫脹，拍攝X線再次明確骨折類型，擬定手術治療方案，并擬定內植物種類、型號、長度。手術開始前30 min給予1代頭孢靜脈滴注，如術中手術時間超過3 h追加一組。

1.3.2 InterTAN內固定 全身麻醉或腰硬聯合麻醉，取仰臥位，患側肢體置于牽引床上，在C型臂X線透視機監視下進行縱向牽引復位。復位滿意后，將患者臀部適當墊高，以克氏針為對照將患者股骨大轉子頂點位置在皮膚對應位置上進行標注，在皮膚標注位置上5 cm沿著股骨走行方向向下作長約10 cm切口，鈍性分離肌肉，手指能觸摸到股骨大轉子頂點位置，并在大轉子頂點前1/3開孔。C型臂X線透視引導下，在開孔位置插入導針，沿著導針插入空心鉆，退出空心鉆，置入擴髓鉆，并逐步進行擴髓。擴髓的大小超過InterTAN主釘直徑2 mm為宜，擴髓成功后置入InterTAN主釘。置入的過程中應動作輕柔，可采用錘子輕輕敲擊。主釘置入后安裝側方瞄準器，行C型臂X線透視觀察并調節主釘位置滿意，并在C型臂X線透視下將拉力螺釘導針鉆入股骨中。之后沿拉力螺釘導針套筒下方擴充加壓螺釘孔，并在該孔內放置防旋桿，再擴充拉力螺釘孔。置入拉力螺釘，拔出防旋桿，置入加壓螺釘，完成加壓治療，之后將遠端鎖釘置入，擰緊尾帽。再次C型臂X線透視觀察骨折斷端內固定情況，如骨折塊或骨折端有分離可采用鋼纜或鋼絲進行捆綁固定。內固定置入后留置負壓引流管，逐層關閉。

1.3.3 LCP內固定 麻醉及術前復位同InterTAN內固定治療患者。以股骨大轉子頂點作為起點，沿著股骨走行方向向下作切口，切口具體長度根據實際情況而定。逐層切開、分離，將股骨轉子和股骨中上段骨折斷端充分暴露，在C型臂X線透視下用復位鉤將骨折塊鉤拉復位，可采用鋼纜、鋼絲協助復位，盡可能糾正骨折斷端旋轉、恢復骨折長度。根據患者骨折長度，選擇適宜長度的股骨近端鎖定鋼板，盡可能與大轉子外側壁貼合，暫時用克氏針進行固定。在X線透視下觀察內固定位置滿意，用導向器鉆孔并擰緊螺釘，檢查骨塊是否固定在位、髖關節是否有活動異常等。內固定置入后留置負壓引流管，逐層關閉。

1.3.4 術后處理 術后密切監測患者生命體征，觀察引流液量、性質，一般在24～48 h內拔除引流管。前3 d內每天對切口進行換藥，后每2 d換藥1次，保持患者切口干凈、干燥。術后第2天開始指導患者進行被動和主動運動，逐步指導患者進行康復訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期指標 統計并比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、透視次數、引流液量。

1.4.2 術后愈合情況 術后對兩組患者隨訪1年，統計并比較兩組患者術后下床活動時間、骨折愈合時間。下床活動時間：患者在患肢不負重情況下，如攙扶狀態下床以健側站立或行走。骨折愈合時間：復查X線顯示骨痂形成，無疼痛、畸形，能自行行走[5]。

1.4.3 髖關節功能 采用Harris評分量表，于術后1年進行評定，包括疼痛、功能、活動、畸形、運動范圍5維度進行評估，0～100分，根據得分分為優(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(0～49分)[6]。

1.4.4 膝關節功能 采用Lyshonlm評分量表于術后1年進行評定，包括跛行、支持、鉸鎖、穩定性、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8維度進行評定，0～100分，根據得分分為優(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(0～49分)[7]。

1.4.5 并發癥 隨訪1年，統計并比較兩組患者內固定松動、深靜脈血栓形成、膝關節僵硬、骨折愈合延遲、畸形愈合、股骨頭壞死、切口感染發生率。

2 結 果

2.1 圍手術期指標 I組患者手術時間、術中出血量、切口長度、引流液量均低于L組，術中透視次數多于L組(P<0.05，見表2)。

表2 圍手術期指標比較

2.2 術后愈合情況 術后隨訪1年，I組失訪2例，L組失訪3例。兩組患者下床活動時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；I組患者骨折愈合時間短于L組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組術后愈合情況比較

2.3 髖關節功能 I組患者髖關節優良率高于L組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組髖關節功能比較

2.4 膝關節功能 I組和L組膝關節功能優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組膝關節功能比較

2.5 并發癥 I組和L組內固定松動、深靜脈血栓形成、膝關節僵硬、骨折愈合延遲、畸形愈合、股骨頭壞死、切口感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表6)。

2.6 典型病例 a)56歲男性患者，因“摔傷所致左側大腿疼痛、功能障礙1 h”入院。入院后行左側髖關節X線檢查，提示股骨轉子下長段粉碎性骨折。入院后積極完善術前準備，積極消腫、止痛等對癥處理，于傷后第3天實施InterTAN內固定治療，術后第2天復查X線片，提示左側股骨轉子骨折恢復解剖結構，內固定在位(見圖1～2)。b)48歲男性患者，因“車禍傷所致左上肢疼痛、功能障礙30 min”急診入院。入院后行左側髖關節X線檢查，提示為左側股骨轉子下閉合性粉碎骨折。入院后完善術前準備，于傷后第4天實施LCP內固定治療，術后3 d復查X線片提示左側股骨轉子下骨折恢復解剖結構，內固定在位。術后8周復查X線提示左側股骨轉子下骨折骨痂形成，骨折臨床愈合。術后6個月行內固定取出術，術后復查X線提示內固定取出，骨痂形成良好，骨折愈合(見圖3～4)。

3 討 論

股骨轉子下骨折最早于1949年由國外學者提出，此種骨折類型與股骨轉子間骨折有較大區別和差異，因此，臨床治療方式與股骨轉子間骨折有較大差異。股骨轉子下長段粉碎性骨折位于股骨轉子和股骨間，骨折后對患者髖關節和膝關節功能均造成影響，如不能及時診治，嚴重者可導致患者下肢功能障礙[8]。恢復骨折解剖結構及骨折肢體正常功能為臨床中治療目的，手術切開復位內固定為目前臨床中治療股骨轉子下段粉碎性骨折的主要方法，能快速恢復解剖結構、早期進行功能鍛煉及恢復患肢正常生理功能[9]。研究指出，內固定穩定性、手術創傷及術后相關并發癥均為影響患者骨折愈合和功能恢復的關鍵[10]，因此，臨床中內固定方式對提高股骨轉子下段粉碎性骨折患者的療效至關重要。

表6 兩組患者并發癥比較[例(%)]

圖1 術前X線片示股骨轉子下段粉碎性骨折

圖2 術后第2天X線片示InterTAN內固定在位

圖3 術前X線片示股骨轉子下粉碎性骨折 圖4 術后8周X線片示骨痂形成

根據本研究結果得出，InterTAN內固定治療患者手術時間、術中出血量、切口長度、引流液量均低于LCP內固定患者，但InterTAN內固定患者術中透視次數多于LCP內固定治療患者(P<0.05)。InterTAN和LCP為兩種不同類型內固定方法，InterTAN屬于髓內固定，而LCP屬于髓外固定。臨床報道指出，InterTAN相對于髓外固定系統具有力臂短、彎矩小、穩定性好、聯合加壓及防旋等功能，在股骨轉子下段粉碎性骨折患者中應用具有良好固定性和穩定性[11]。但有學者研究指出，InterTAN內固定在股骨轉子下長段粉碎性骨折治療中手術操作難度較大，同時對于合并有嚴重骨質疏松患者存在禁忌證，進而有一定的治療局限性[12]。LCP在有限接觸動力加壓鋼板和動力加壓接骨板基礎上發展改良而來，具有固定穩定性強、對破壞的骨折端血供影響小等優點，在股骨轉子下長段粉碎性骨折患者治療中，不僅能維持骨折穩定性，還能保障骨折斷端正常血供，降低股骨頭壞死、骨折不愈合等嚴重并發癥發生[13]。LCP手術直接在骨折外端進行內固定治療，對正常組織破壞較大，影響患者術后愈合和康復[14]。

根據本研究結果得出，InterTAN內固定患者下床活動時間和LCP內固定患者比較差異無統計學意義，但InterTAN內固定患者骨折愈合時間短于LCP內固定患者，且髖關節優良率高于LCP內固定患者(P<0.05)。InterTAN內固定生物穩定性雖不如LCP內固定，但并不影響患者術后早期下床活動時間，同時InterTAN通過髓內固定，對患者正常組織、血管和神經損傷較小，能促進患者術后骨折愈合。有學者對比InterTAN和LCP在股骨轉子下段骨折治療中的臨床效果，認為InterTAN內固定相對LCP可減少手術創傷，在不增加患者下床活動時間同時，還能縮短患者術后骨折愈合時間[15]。潘華等[16]研究股骨轉子下段粉碎性骨折不同內固定治療效果，認為InterTAN內固定治療能縮短患者骨折愈合時間，有利于患者早期進行功能鍛煉。股骨轉子下段長粉碎性骨折患者術后制動時間較長，可影響患肢髖關節和膝關節功能，與關節僵硬、失用性萎縮有關，在恢復骨折正常解剖結構后恢復患者生理功能為臨床治療重點。研究指出，骨折術后關節功能恢復與骨折愈合情況、并發癥發生情況及功能鍛煉情況有相關性[17]。InterTAN內固定患者骨折愈合時間較短，進而對關節功能影響較小，術后髖關節功能恢復效果更佳。同樣有學者研究指出，InterTAN內固定患者相對髓外固定患者術后髖關節功能恢復效果更顯著[18]。

根據本研究結果得出，兩組患者術后膝關節功能恢復情況及并發癥發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。股骨轉子長下段粉碎性骨折對膝關節影響較髖關節小，術后患者可早期進行膝關節被動運動和主動運動，進而能提高膝關節活動功能。同時InterTAN和LCP均為臨床中兩種常見、技術成熟內固定方式，嚴格掌握手術適應證并精細操作情況下均具有較高手術安全性。但臨床研究指出，手術并發癥是影響手術療效和患者預后重要影響因素，在臨床中發生率相對較低[19-21]。本研究由于納入研究病例數較少，可能會對統計學計算造成影響，并不能真實反映InterTAN和LCP兩種內固定手術相關并發癥發生率的差異，今后可進一步擴大研究樣本量，分析并比較兩種內固定手術并發癥發生率的差異。

綜上所述，InterTAN和LCP內固定在股骨轉子長下段粉碎性骨折中均有良好內固定效果，InterTAN相對LCP內固定能減少患者創傷、促進患者術后骨折愈合和髖關節功能恢復，但InterTAN手術操作較復雜，手術適應證要求較高，臨床中應根據患者具體情況選擇適宜手術內固定方式，以獲得顯著的治療效果。