氨甲環酸紗布在無止血帶下對膝關節置換失血量的影響

劉江鋒

(河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院關節骨科，河北 邢臺 054000)

膝關節置換術用于治療終末期膝關節病已經取得了很大的成功，已廣泛應用于臨床。然而這種手術會伴有大量的失血，總失血量約在500～1 500 mL[1]。貧血會帶來機體各系統的功能下降，傷口愈合不良，感染的風險增加，延長了術后康復時間，必然導致高輸血率，文獻報道其高達17.9%～57.9%[2]。輸血會引起溶血、疾病傳播以及住院費用增加。在膝關節置換術中，尤其是在不使用止血帶的情況下，如何有效減少出血一直是需要關注的問題，氨甲環酸多年來用于控制膝關節置換出血，通過口服、靜脈點滴、關節腔內注射，以及關節囊周圍注射等方法，均取得了明顯的效果，不會增加靜脈血栓形成的風險。我們嘗試了一種新的用法，即在不使用止血帶的膝關節置換術中，觀察帶有氨甲環酸藥物紗布的止血作用，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2015年1月至2017年1月共收治117例重度膝關節骨關節炎患者，男性45例，女性72例；年齡41～82歲，平均(64.0±8.2)歲；左膝52例，右膝65例。所有患者具有以下納入特點：a)重度骨關節炎患者行單側膝關節置換術；b)心、肺、腦等重要臟器功能良好，血色素、凝血、肝腎功能均正常，術前風險評估為預計可耐受手術；c)術前均無血栓栓塞性疾病病史，B超檢查無下肢血管內血栓病變；d)術前未服用影響凝血的藥物；e)體內無感染性疾患；f)無氨甲環酸過敏史。所有患者對實驗知情同意，但不知采取何種處理方式，本研究經過本院倫理委員會討論通過，所有的患者均簽署知情同意書。所有手術均由同一名麻醉醫師進行麻醉，由同一名高年資醫師主刀，按照隨機對照的原則進行前瞻性臨床實驗，術前將這些患者按隨機數字表法分成A、B兩組，A組60例，B組57例。兩組患者均在不使用止血帶下進行單側全膝關節置換術，A組術中使用普通紗布進行壓迫止血，B組使用氨甲環酸紗布進行壓迫止血。兩組患者的一般情況見表1。

1.2 方法 手術在腰硬聯合麻醉下進行，均不使用止血帶，手術采用膝前正中縱切口，內側髕旁入路，外翻髕骨，完全暴露膝關節，切除前、后交叉韌帶及半月板，常規行滑膜切除，股骨髓內定位，依次行股骨遠端截骨、測量股骨髁大小、前后髁截骨、脛骨髓外定位、脛骨平臺截骨，對于活動性出血使用結扎或電凝止血，對于軟組織創面及骨面廣泛滲血使用紗布填塞壓迫止血，直至術中滲血得到控制，截骨后常規在髕上囊、內側溝、外側溝、髕下脂肪墊及內側、后關節囊各填塞1塊氨甲環酸紗布，脛骨及股骨截骨面各使用1塊紗布止血，調整軟組織平衡，安裝膝關節假體，不置換髕骨，術中可見氨甲環酸紗布壓迫去除后，局部創面滲血明顯減少，手術后常規行關節腔內放置引流管1根，傷口加壓包扎，術后引流管常規夾閉，6 h后開放，患肢彈力繃帶加壓包扎。術后注意收集吸引器瓶中血量和紗布中血量。A組術中使用普通紗布壓迫止血，B組術中使用氨甲環酸紗布止血。術中囑麻醉師控制性降壓，降低基礎血壓30～40 mm Hg以減少出血。

氨甲環酸紗布的制作：我們將5 g氨甲環酸和250 mL生理鹽水混合，配制成2%濃度的氨甲環酸溶液，將8塊30 cm×40 cm大小無菌紗布浸入至完全潮濕，留作術中使用。

1.3 術后處理 術后常規患肢抬高，局部冰敷，麻醉恢復后即早期行股四頭肌收縮鍛煉和踝泵練習，術后使用靜脈自主鎮痛泵裝置止痛并間斷口服阿片類藥物，多模式鎮痛，術后8 h開始使用低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射，每日一次，出院后口服利伐沙班至術后21 d，術后同時行患肢氣壓按摩防止深靜脈血栓形成，術后第2天拔除引流管，記錄引流量，術后第3天輔助下地活動，觀察患肢腫脹程度，傷口愈合情況以及氨甲環酸藥物副作用。術后補液總量控制在2 000 mL左右，檢測術后每日血紅蛋白及術后輸血量，當血紅蛋白低于80 g/L，或者患者血紅蛋白在80～100 g/L之間，存在頭暈、氣喘等明顯失血癥狀時輸血。同時，囑患者行全關節活動度的伸膝、屈膝訓練，出院前活動度應達到伸0°～5°，屈100°以上，肌力Ⅳ級以上。

1.4 觀察指標

1.4.1 血紅蛋白及紅細胞壓積 術前1 d、術后第1～3天及第5天血常規檢查，觀察血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平及紅細胞壓積(hematocrit，Hct)。

1.4.2 記錄術中失血量及術后引流量 術中失血量(intraoperative blood loss，IBL)的計算包括吸引瓶中的液體減去術中使用的沖洗液，再加上紗布墊稱量的增加凈重，氨甲環酸紗布組要減去250 mL配制液的量。術后引流量(postoperative volume of drainage，PVD)即術后引流管的總引流量。

1.4.3 計算失血量 根據Nadler方程計算總血容量(patient’s blood volume，PBV)，即PBV=k1×h+k2×w+k3，h為身高(m)，w為體重(kg)，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。然后，根據Gross方程得出：預計總失血量=PBV×(術前Hct-術后Hct)/平均Hct。術前Hct：指術前的紅細胞壓積；術后Hct：指術后的紅細胞壓積最低值；平均Hct：指術前紅細胞壓積和術后紅細胞壓積最低值的平均值。顯性失血量=術中失血量+術后引流量。隱性失血量=理論總失血量+輸血量-顯性失血量；其中輸血量1U濃縮紅細胞相當于200 mL標準紅細胞容量。

1.4.4 觀察術后輸血量及輸血率，觀察傷口愈合及患肢腫脹增加率情況 于術前及術后3 d測量髕骨上極水平膝關節周徑，分別計算與術前相比的增加率，測量術區皮下瘀斑情況，并采用手掌法計算淤血斑占體表面積的百分比。術后1周、2周、1個月復查患肢血管彩色多普勒超聲檢查，觀察有無深靜脈血栓形成。

1.4.5 計算骨水泥厚度 骨水泥厚度(thickness of bone cement，TBC)按照Knee Society系統分區[3]，在膝關節正位及側位分別測量各區的骨水泥厚度，并計算骨水泥厚度的平均值。

1.5 統計分析 采用SPSS 13.0軟件系統進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用studentt檢驗；非正態分布的計量資料用范圍和中位數表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗，理論頻數<5時，使用Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 一般資料比較 對入選患者統計年齡、性別、身高、體重指數及術前血紅蛋白水平、出凝血時間比較，兩組結果差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者基線齊，具有可比性(見表1)。

2.2 術后失血相關指標 兩組患者相比較，B組的術中失血量明顯少于A組，差異有統計學意義(P<0.0001)。而A組的術后引流量與B組比較，差異無統計學意義(P=0.5258)。B組的顯性失血量、隱性失血量以及理論上的總失血量均少于A組(P<0.05)。兩組患者術后血紅蛋白下降水平比較，B組明顯少于A組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。兩組患者術后血紅蛋白值比較，B組均高于A組，在術后第2、3、5天，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05，見圖1)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后出血量、預計失血量、血紅蛋白下降值比較

圖1 兩組各個時間點的血紅蛋白值比較

兩組患者術后未見頭暈、惡心等氨甲環酸副作用表現。B組在術后輸血率、肢體腫脹、局部瘀斑方面明顯少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后行下肢靜脈B超檢查，A組有2例出現血栓，B組有1例出現血栓，均為肌間靜脈血栓，差異無統計學意義(P=0.598 5，見表3)。

表3 兩組患者輸血率、深靜脈血栓及肺栓塞發生率、膝關節周徑增加率、淤血斑面積占體表面積百分比比較

2.3 骨水泥厚度 通過影像學測得A組的骨水泥厚度為(0.52±0.024)cm，B組的為(0.50±0.023)cm，組間比較差異無統計學意義，P=0.186(見圖2)。

圖2 兩組骨水泥厚度的平均值比較

3 討 論

盡管膝關節置換手術能夠重建重度膝關節疾患患者的關節功能，但是多數患者術后均不同程度的貧血，而雙膝置換術后貧血會更嚴重，并因此增加了輸血率及感染風險，延長了術后康復時間。如果不使用止血帶，那么術中控制出血就顯得尤為重要。膝關節周圍有豐富的血管網，這成為術中出血的解剖基礎[4]。此外，關節腔隙內手術使得出血會在關節腔內蓄積。手術創傷及止血帶的使用改變了內環境，激活了內源性纖溶系統，加重了紅細胞破壞及出血。全膝關節置換的出血除了術中可見出血外，還存在隱性失血，隱性失血量占到全膝關節置換術總失血量的50%以上[5]。

結扎、電凝以及紗布壓迫止血是手術中常用的止血措施，由于膝關節豐富的血供以及術中滑膜切除、廣泛的軟組織剝離、截骨等，造成術中廣泛出血，并以毛細血管滲血為主要出血方式，使得止血困難。本研究使用吸附有氨甲環酸的紗布用于術中壓迫止血，術中壓迫10 min后，可以觀察到創面出血明顯減少，由于氨甲環酸的抗纖溶作用，該藥物與創面完全、均勻的接觸，加上紗布的壓迫作用，使得止血作用更明顯。從實驗結果看，普通紗布組術中出血量為(443.08±31.22)mL，而氨甲環酸紗布組的出血量為(345.58±28.22)mL，說明術中及早的使用氨甲環酸起到了止血作用，然而使用這種方法并沒有減少術后引流量。術中使用紗布壓迫出血會增加手術時間，但是兩組患者在手術時間上無明顯差別。我們在術中發現創面出血后立即使用氨甲環酸紗布壓迫止血，并進行相鄰區域操作，待出血停止后，去除紗布，再回來進行該區域操作，不會由于等待紗布壓迫止血而過多耗費時間。此外由于沒有使用止血帶，減輕了術者的心理壓力。

目前臨床上有多種方法用于控制出血，術中使用止血帶，術后加壓包扎冰敷、引流管夾閉以及使用氨甲環酸等。然而止血帶的效果目前仍存在爭議，應用止血帶引起的缺血再灌注損傷，引發纖溶亢進，松止血帶后會明顯增加隱性出血量，結果相對于無止血帶情況下并不能有效減少出血，也不能有效減少輸血率[6-11]。因此我們目前不主張使用止血帶。Tai等[12]建議對有血栓栓塞高風險人群避免應用止血帶。那么，在無止血帶的手術操作下，局部使用氨甲環酸紗布無疑給我們帶來了術中控制出血的新手段。

氨甲環酸能夠減少膝關節置換術后的出血，且不增加靜脈血栓的風險，已經成為國內外同行的共識[13-17]。使用方法多為靜脈以及關節腔內局部使用，或者兩者聯合使用，術中使用氨甲環酸紗布的方法目前未見報道，藥物的作用和紗布的壓迫止血是該研究的理論基礎。氨甲環酸除了通過競爭性抑制纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位，來抑制纖維蛋白分解外[18]，還具有抗變態反應、消炎作用，可抑制引起血管滲透性增強、變態反應及炎癥性病變的激肽及其他活性肽的產生，從而起到止血作用[19]。我們使用氨甲環酸紗布可以減少總失血量和隱性失血量，與普通紗布組比較具有統計學意義，與靜脈和關節腔內注射的效果進行比較，將是我們下一步的研究方向。

我們觀察到氨甲環酸紗布組患者術后理論的總失血量以及顯性失血量明顯減少，兩組患者術后血紅蛋白水平下降在術后3 d趨于穩定，普通紗布組平均下降了46.23 g/L，氨甲環酸紗布組下降29.83 g/L，下降程度更小，平均減少16.4 g/L，與普通紗布組相比較差異有統計學意義。使用氨甲環酸紗布可以減少術后輸血率，同時術后患膝腫脹程度及局部瘀斑率明顯減少，表明氨甲環酸紗布有利于減少隱性出血及滲出，同時減少了輸血相關并發癥及費用，兩組患者均未出現藥物相關反應，氨甲環酸組也沒有增加靜脈血栓的發生率，證明這種方法安全、有效。在具體操作上，我們通過自己多年的膝關節置換手術經驗，發現髁間窩、髕上囊、外側間溝等部位為術中出血較多的部位，應重點給予止血，止血需仔細、徹底，同時也是氨甲環酸紗布重點壓迫的部位。此外，微創操作和更嫻熟的手術技術也是減少術中出血的重要因素。

氨甲環酸紗布對截骨面的止血作用也非常明顯，對于骨面的止血，已有牙科醫生使用氨甲環酸紗布對牙槽骨止血的報道。我們術中發現將其壓迫于截骨面5min后，可以確切制止截骨面的活動性出血及滲血，達到水泥及假體的安放條件，安裝假體后的外露截骨面滲血，我們以往使用骨水泥或者骨臘進行局部封閉止血，此次使用的氨甲環酸紗布具有同樣的止血效果，術中可觀察到外露骨面干凈無滲血，且無止血物增加感染風險的擔心。另外，我們觀察良好的骨面止血是否會引起骨水泥厚度的改變，結果發現兩組處理方法對于骨水泥厚度沒有影響，因此推測對假體的固定無影響。文獻報道全膝關節置換骨水泥的最佳厚度約為3～5 mm[20-21]。Miller等[21]研究發現約3 mm骨水泥厚度就可達到假體的遠期固定，但當骨水泥厚度為1 mm時則會影響假體的遠期生存率。本研究根據Knee Society系統分區方法測量不同區域骨水泥厚度，計算得到平均骨水泥的厚度，兩者之間差別僅0.2 mm，無統計學意義。

術中使用氨甲環酸紗布止血能明顯減少手術總出血量，降低輸血率，安全有效。這種無止血帶下使用氨甲環酸紗布的止血膝關節置換方法，對于具有肢體血管血栓或者具有血栓高危因素的患者，不失為一種優選的方法。此次報道尚需更多的病例來支持其有效性，另外，不同濃度氨甲環酸紗布的止血作用是否不同，需要進一步臨床實驗證明。