預后營養因子PNI對老年髖部骨折預后的預測價值

胡天野，任少君，林道超

(樹蘭杭州醫院骨科，浙江 杭州 310006)

隨著社會老齡化的加劇，老年人的健康狀態越來越引起社會的關注。髖部骨折是老年人最常見的骨折類型，其術后并發癥多，預后較差，致死率高，嚴重影響生活質量和壽命，在臨床上常常被稱作“人生的最后一次骨折”[1-3]。據文獻報道，術后1年致死率高達14%～36%[4-7]。如何改善髖部骨折的預后情況，提高老年人的生活質量，降低其死亡率，是骨科醫生面臨的巨大挑戰。髖部骨折的預后情況和多種臨床因素有關，包括患者年齡、性別、基礎疾病、營養狀態等[7-8]。營養不良在老年人中較為常見，據文獻報道，40%～60%的老年髖部骨折患者都伴隨著一定程度的營養不良[9-10]。營養不良可引起手術切口感染、住院時間延長、心肺功能減退、甚至死亡等并發癥。患者術前營養狀態的儲備對于骨科手術的預后有著重要意義。患者的營養狀態可通過較多臨床指標反映，如血清白蛋白水平、體重指數、皮下脂肪厚度等。其中，多篇文獻報道血清白蛋白水平和淋巴細胞計數與老年人髖部骨折預后相關[11-12]。預后營養因子(prognostic nutritional index，PNI)最早由Onodera提出，由血清白蛋白水平和淋巴細胞計數這兩項指標計算得出，用來評估手術患者術前營養免疫狀態和手術風險[13]。PNI與髖部骨折患者術后預后情況是否存在相關性，目前尚不明確。本研究目的在于討論PNI值對于老年人髖部骨折術后預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析了自2016年1月至2019年1月于樹蘭杭州醫院就診并行手術治療的156例髖部骨折患者的臨床資料。排除標準包括：術前3個月內有輸血、輸白蛋白或其他血制品病史；多發傷骨折患者；病理性骨折患者。通過本院電子病歷系統回顧性的收集髖部骨折患者資料，包括患者年齡、性別、手術方式、術后住院時間、術前1周患者血清白蛋白濃度、外周血淋巴細胞數等。

1.2 PNI PNI的計算公式為PNI=10×外周血白蛋白(g·dL-1)+0.005×外周血淋巴細胞計數(mm3)。其中外周血淋巴細胞和外周血白蛋白均為術前1周內采集。

1.3 接受者操作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線 采用1年存活作為終點，ROC曲線確定PNI的最佳切點，將研究對象分為PNI高、低兩組。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析。用χ2檢驗分析研究對象各臨床及病理特點和PNI值高低是否具有統計學意義；用Kaplan-Meier和Log-Rank檢驗做生存分析，比較PNI高、低兩組間的生存差異；用Cox比例風險模型來做多因素分析，研究獨立預后因素；用t檢驗分析死亡組與存活組組間切口感染與非感染組組間白蛋白濃度、淋巴細胞計數差異。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 ROC曲線結果 PNI 66.1～29.5，平均43.8。在PNI為40時，預測值最佳(敏感性為0.780；特異性為0.380，見圖1)。因此，該值被用作切點，將受試者按低PNI(PNI<40)和高PNI(PNI≥40)分為兩個組。

圖1 老年髖部骨折患者PNI值的ROC曲線

2.2 臨床病例特點 156例老年髖部骨折患者納入研究，其中男66例，女90例；年齡60～95歲，平均年齡(75.8±8.8)歲。伴有基礎疾病(高血壓和/或糖尿病和/或心臟疾病)65例，無基礎疾病91例。住院時間6～28 d，平均(10.7±4.0)d。發生切口感染7例，無切口感染149例。156例患者中行內固定治療者138例，關節置換18例。截止1年隨訪終點，156例患者中死亡13例，存活143例。

2.3 術前PNI值與患者臨床特點的關系 根據ROC曲線將PNI的界定值定為40，將156例老年髖部骨折患者分為PNI高組和PNI低組，其中PNI低組40例，PNI高組116例。用χ2檢驗進行統計學分析，患者各臨床特點與PNI值之間的關系見表1。結果顯示，患者年齡、術后住院時間、1年生存率與PNI值的關系具有統計學意義(P<0.05)。其余臨床特點諸如性別、是否伴有基礎疾病、術前貧血狀態等與PNI值之間均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 臨床特點與PNI值之間的關系

2.4 生存分析 用Kaplan-Meier法和Log-Rank法進行統計學分析，結果顯示，老年髖部骨折患者術前PNI值高組術后1年生存率較好，PNI低組1年生存率較差，差異具有統計學意義(P<0.05，見圖2)。

圖2 老年髖部骨折患者術后1年生存函數

2.5 單因素及多因素分析 單因素分析提示年齡、PNI值、術前白蛋白濃度、術前淋巴細胞計數為老年髖部骨折的預后因素(P<0.05)，多因素分析顯示年齡、PNI值為獨立預后因素(P<0.05，見表2)。

2.6 血清白蛋白濃度、淋巴細胞計數差異 用t檢驗分析患者死亡組與存活組中血清白蛋白濃度、淋巴細胞計數差異，切口感染與血清白蛋白濃度、淋巴細胞計數差異。結果提示死亡組和存活組間術前血清白蛋白濃度、淋巴細胞計數差異均有統計學意義(P<0.05)；切口感染組與未感染組間白蛋白濃度差異具有統計學意義(P<0.05)，淋巴細胞計數差異無統計學意義(P>0.05，見表3～4)。

表2 單因素及多因素分析

表3 死亡組及存活組間血清白蛋白濃度和血清淋巴細胞計數差異

表4 切口感染組與未感染組間血清白蛋白濃度和血清淋巴細胞計數差異

3 討 論

隨著社會老齡化的加劇，老齡人口的健康狀況越來越受到醫生的關注。髖部骨折在老年人骨折中發病率最高，中國60歲以上老年人髖部骨折發生率高達30%[1-3]。非手術治療要求高齡患者長期臥床，其并發癥發生率較高，因此對于老年髖部骨折患者首選手術治療已成共識。但由于老年人身體機能退化，基礎疾病較多，營養不良發生率較高，圍術期易發生肺部感染等原因，其髖部骨折術后預后較差，1年死亡率較高。因此，如何改善老年人髖部骨折的預后，降低其1年死亡率，具有十分重要的意義。

老年髖部骨折的預后與多種因素有關，圍術期營養狀態便是其中之一。Velanovich報道[14]了520例外科手術患者，其中60歲及以上的患者營養不良比例為17.4%，老年人營養不良發生率明顯更高。營養不良不僅會降低患者免疫能力，增加患者感染率，導致切口延遲愈合，增加患者圍術期風險，甚至還會影響后期患者恢復鍛煉，阻礙患者康復。

患者的營養狀態可通過較多臨床指標反映，如血清白蛋白、體重指數、皮下脂肪厚度等。血清白蛋白的檢測較為規范，因此，不少研究將其作為判斷預后的因素之一。另有文獻報道，血清白蛋白濃度和淋巴細胞計數都是判斷老年人髖部骨折的預后因素，在本研究中發現，存活組和死亡組的白蛋白濃度和淋巴細胞計數差異均有統計學意義。

PNI由白蛋白和淋巴計數計算得出，是一項反映機體炎性狀態的指標[15]。眾所周知，在機體氧自由基的清除過程中，白蛋白扮演了非常重要的角色[16-17]。另一方面，系統炎性狀態異常也在營養不良的發生過程中發揮了積極作用，最終導致惡性疾病的發展[18]。因此，PNI指標下降在一定程度上也可認為是機體免疫功能下降。國外研究報道PNI與惡性腫瘤，特別是消化道腫瘤的預后顯著相關。Migita報道[19]PNI為胃癌患者的獨立預后因素，且與患者術后并發癥的發生顯著相關。Ikeya等[20]報道PNI同樣為無法手術而接受姑息化療的結直腸癌患者的一項獨立預后因素，PNI值高的患者預后生存時間顯著長于PNI低的患者。

本研究中老年人髖部骨折患者的PNI同樣具有判斷預后的價值。從結果中可以看到，PNI與患者年齡相關，年齡較大的患者其PNI值較低。術后住院時間也與預后營養因子PNI相關，PNI值較高的患者術后并發癥少，住院時間短。在生存分析中，預后營養因子PNI高組1年存活率明顯高于低組(P<0.05)。在單因素及多因素分析中，PNI值、年齡為老年人髖部骨折獨立預后因素，血清白蛋白濃度、淋巴細胞計數、性別、伴隨疾病、手術方式并非其獨立預后因素。本次研究屬于回顧性研究，因此仍需做大樣本的前瞻性隨機對照試驗，研究PNI對老年人髖部骨折的預后價值，提出對臨床有建設意義的指導意見。

綜上所述，PNI可作為一項針對老年人髖部骨折的新型預后指標，其數值方便計算，檢驗科學可靠，并且與老年人髖部骨折有著較強的相關性，建議臨床醫師常規做PNI的相關術前檢查。