不同手術入路對髖臼假體安放位置的影響及原因分析

忻慰，王波，陳宜，符培亮，彭錦輝，付奇?zhèn)ィ芗危奂尤A，劉寧，錢齊榮

(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院關節(jié)外科，上海 200003)

全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是骨科最成功的手術之一，是治療髖關節(jié)終末期病變的有效手段，能恢復髖關節(jié)功能，提高患者生活質量。同時長期隨訪顯示，隨著手術技術的進步及假體材料的發(fā)展，假體長期生存率也顯著提高。為了追求更好的療效和降低手術并發(fā)癥，圍手術期通過多種方法進行加速康復已經成為全髖關節(jié)置換新的研究熱點，而采用微創(chuàng)手術盡量減少術中損傷是加速康復流程中的重要組成部分。直接前側入路(direct anterior approach，DAA)全髖關節(jié)置換術是近年逐步發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術，該入路通過肌肉及神經間隙，對組織損傷小，術后脫位率低，患者早期康復優(yōu)于傳統(tǒng)入路[1-3]，因此越來越多的術者采用該入路進行全髖關節(jié)置換。但文獻報告該入路同時存在學習曲線陡峭、適應證窄、早期并發(fā)癥發(fā)生率高、假體位置不良等缺點[4-5]。

文獻報道假體位置不準確是造成全髖關節(jié)置換術后早期脫位的最主要原因[6-7]。目前生物型股骨柄在臨床上使用越來越多，與水泥型股骨柄相比股骨側前傾角可調整角度較小，因此髖臼假體位置的準確性對術后關節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定性的影響更大。對于常規(guī)后外側入路髖臼側假體安放主要參照解剖標志、術中手柄導向器等，但即使將髖臼假體安放于“安全區(qū)”內術后脫位率仍為3%～15%[8]，這可能與手術入路破壞后外側穩(wěn)定結構有關。而文獻報道DAA術后早期脫位率明顯低于后外側入路(posterior lateral approach，PLA)[9]，除了與保留后外側穩(wěn)定結構有關，是否與假體安放位置差異有關未見文獻報道。目前文獻報道DAA假體位置不良多為股骨側假體內翻或假體偏小，髖臼側假體位置安放準確性與常規(guī)入路相比是否存在差異未見相關文獻報道。本文的目的在于對比DAA與PLA術中髖臼側假體安放位置是否存在差異并分析其可能原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月1日至2017年12月31日行人工全髖關節(jié)置換手術患者共118例，其中DAA共56例，男18例，女38例；年齡為46～85歲，平均年齡(59.4±12.8)歲。PLA共62例，男35例，女27例；年齡為52～86歲，平均年齡(63.2±10.6)歲。患者術前診斷包括：原發(fā)性骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)、股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head，ANFH)、Crowe Ⅰ度先天性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)、股骨頸骨折(femoral neck fractures，F(xiàn)NF)。所有患者術前無嚴重髖關節(jié)活動障礙。患者基本資料見表1。納入標準：a)非炎癥性關節(jié)病；b)保守治療無效；c)年齡>18歲；d)患髖術前無手術史；e)癥狀與影像學檢查相符合。排除標準：a)髖關節(jié)活動性化膿性感染；b)可能導致細菌在髖關節(jié)種植感染的全身性膿毒血癥；c)髖關節(jié)存在明顯畸形；d)存在帕金森等可能導致髖關節(jié)脫位風險增高的神經系統(tǒng)疾病；e)心、肺、腎功能無法耐受手術者。所有患者均由同一名術者完成。所有患者均采用生物型假體。

1.2 手術方法

1.2.1 DAA組手術方法 患者全麻平臥位，常規(guī)DAA手術入路暴露完成后進行髖臼磨銼及假體安放，磨銼及假體安放方向參考軀干中軸線及地面，使把持器與軀干中軸線呈40°作為假體外展角度，把持器與地面呈15°作為假體前傾角。

1.2.2 PLA組手術方法 患者全麻健側臥位，肋骨下放置軟枕避免腋神經受壓，使用骨盆固定架將骨盆固定確切并垂直于地面，常規(guī)后外側入路暴露完成后進行髖臼磨銼及假體安放，磨銼及假體安放方向參考軀干中軸線及地面，使把持器與軀干冠狀面呈15°作為假體前傾角，把持器與地面呈40°作為假體外展角。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3 術后處理 所有患者均于術后24 h內下床活動，DAA組未進行髖關節(jié)活動限制，PLA組6周內避免髖關節(jié)屈曲>90°，側臥時雙膝之間放置軟枕。

1.4 術后評價 患者術后拍攝標準雙髖正位X線片，測量假體最長軸與淚滴連線作為假體外展角，術后拍攝標準正位X線片(恥骨聯(lián)合位于骶髂關節(jié)上方2.5 cm)[10]，通過橢圓形長軸及短軸比例測量髖臼前傾角[11]。“假體位置安全區(qū)”[12]設定為髖臼前傾角5°～25°，外展角30°～50°。兩位獨立評估人獨立測量髖臼杯前傾角度、外展角。所有測量均使用派克斯系統(tǒng)軟件來完成。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)均檢驗是否遵循正態(tài)分布，配對t檢驗用于評估DAA和PLA組的人工統(tǒng)計學資料、前傾和外展角是否存在統(tǒng)計學差異，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組病例資料比較差異無統(tǒng)計學意義。DAA組患者平均手術時間為(80.5±21.1)min，PLA組患者平均手術時間為(61.2±11.2)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。所有患者在住院期間均未出現(xiàn)脫位、感染等嚴重并發(fā)癥。

DAA組髖臼假體外展角度為(38.2±7.6)°，前傾角度為(14.9±4.5)°；PLA組髖臼假體外展角度為(36.7±11.9)°，前傾角度為(18.7±7.3)°。兩組患者外展角差異無統(tǒng)計學意義(P=0.57)，但PLA組患者假體前傾角高于DAA組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。DAA組的前傾角在“假體位置安全區(qū)”的比例為82%(46/56)，PLA組為62.9%(39/62)。DAA組的外展角在“假體位置安全區(qū)”的比例為91%(51/56)，PLA組為72.5%(45/62)。

典型病例一為82歲女性患者，意外跌倒后致左髖關節(jié)疼痛伴活動受限1d入院，入院時左髖關節(jié)因疼痛致活動受限明顯，查體示左下肢縱向叩擊痛(+)及左下肢較對側短縮1.5 cm，診斷為左股骨頸骨折(頭下型)。入院后第2天行PLA，術后第1天患者左髖關節(jié)疼痛明顯緩解，下地負重活動。使用派克斯系統(tǒng)內置測量工具在術后雙髖正位X線片上測量髖臼外展及前傾角(外展角48°，前傾角24.9°)，人工全髖關節(jié)位置良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

典型病例二為85歲女性患者，扭傷后致右髖關節(jié)疼痛3 d入院，入院時患者平車推入，右髖關節(jié)稍活動即感疼痛明顯，查體示右腹股溝壓痛(+)，右下肢縱向叩擊痛(+)，右下肢較對側短縮1 cm，診斷為右股骨頸骨折(頭下型)。入院后第3天行PLA，術后人工全髖關節(jié)位置良好。術后第1天疼痛明顯減輕，下地行功能康復。使用派克斯系統(tǒng)內置測量工具在術后雙髖正位X線片上測量髖臼外展及前傾角(外展角52°，前傾角24.6°)，并在髖關節(jié)CT上精確測量髖臼假體前傾角(前傾角27.4°)。手術前后影像學資料見圖4～7。

圖1 術前雙髖正位X線片示左股骨頸骨折(頭下型) 圖2 術后雙髖正位X線片測量髖臼假體外展角為48° 圖3 術后雙髖正位X線片測量髖臼假體前傾角為24.9°

圖4 術前雙髖正位X線片示右股骨頸骨折(頭下型) 圖5 術后雙髖正位X線片測量髖臼假體外展角為52° 圖6 術后雙髖正位X線片測量髖臼假體前傾角為24.6°

圖7 髖關節(jié)CT測量髖臼假體前傾角為27.4°

3 討 論

全髖關節(jié)置換術假體安裝準確性與術后下肢長度恢復、早期脫位率等有直接關系，同時文獻報道髖臼側假體位置不良是造成陶瓷異響或聚乙烯加速磨損的原因[6-7]。因此，通常情況應將髖臼側假體安放在外展40°～45°，前傾15°～25°。但由于目前常用的生物型髖臼假體多為半圓形壓配式假體，在安放的過程中可調整的范圍遠大于股骨側假體，因此對術者技術要求也較高。目前臨床上用于判斷術中髖臼側假體位置的方法很多，如橫韌帶定位、髖臼緣解剖標志定位、手柄導向器定位及術中透視等。對于輕度骨關節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死等局部無解剖異常的患者，通過前兩種方法定位準確性較高，但對于嚴重骨關節(jié)炎、高脫位先天性髖關節(jié)發(fā)育不良及髖臼骨折后關節(jié)置換等復雜的全髖關節(jié)置換術，應用手柄導向器或術中透視更為穩(wěn)妥。本研究發(fā)現(xiàn)即使對于局部解剖無明顯異常的患者，單純使用手柄導向器進行定位也有可能出現(xiàn)明顯偏差，這在PLA組更加明顯。同時，本研究結果也發(fā)現(xiàn)PLA較DAA入路的髖臼假體準確性更差。我們認為這可能與患者腋下墊軟枕造成骨盆傾斜有關系。側臥位進行手術時通常在患者健側腋下放置軟枕以防止腋神經受壓，但對于體重較輕或矮小的患者放置常規(guī)厚度軟枕可能造成明顯骨盆傾斜，影響術中假體位置判斷。Qin等[12]將50例行側臥位全髖關節(jié)置換的患者隨機分為兩組，分別通過常規(guī)方法安放髖臼假體和考慮骨盆傾斜后的改良方法安放髖臼假體，影像學分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)組真實外展角與術中判斷角度差異為(4.244±3.042)°，而改良組真實外展角與術中判斷外展角差異為(1.962±1.515)°。Iwakiri等[13]使用改良后的骨盆固定架+導向器判斷髖臼假體安放角度前傾角和外展角與目標角度的差異分別為(3.2±2.7)°和(2.3±2.3)°。但該研究沒有考慮患者體重、體型及軟組織對骨盆固定架的影響，尤其對于肥胖的患者可能出現(xiàn)明顯判斷失誤。因此，對于使用側臥位進行全髖關節(jié)置換時應使用多種方法聯(lián)合確認髖臼假體位置，尤其是對于存在局部解剖變異的復雜患者。

DAA手術肌肉組織損傷小、不損傷外旋肌群、穩(wěn)定性好、術后患者步態(tài)及功能恢復較快，但同時也存在早期并發(fā)癥多等缺點，尤其是對于沒有度過學習曲線的術者來說更是如此。DAA學習曲線陡峭，文獻報道度過學習曲線的病例數(shù)量20～150例。本研究DAA組術者為100例以內手術，不能確定是否通過學習曲線，PLA組術者已有超過1 000例手術經驗。但髖臼側假體安放位置的離散度DAA小于PLA組，我們認為這可能與以下兩個因素有關：a)患者體重對側臥位骨盆位置影響較大；b)DAA組在遇到術中假體安放位置存在疑問時會增加術中透視。體重對患者骨盆位置的影響如前所述。術中進行X線透視是確定髖臼假體最有效的方法之一，尤其對于髖關節(jié)畸形或翻修等復雜手術。但由于骨盆傾斜，患者側臥位時拍攝髖關節(jié)正位片可能出現(xiàn)明顯偏差，Qin等[12]對比50例側臥位全髖置換患者術中透視與術后標準正位片發(fā)現(xiàn)髖臼外展角誤差為(4.244±3.042)°。James等[14]對比DAA術中C型臂透視判斷的髖臼假體位置和術后CT三維重建后的標準髖臼位置發(fā)現(xiàn)術中C型臂透視判斷髖臼假體外展度數(shù)較準確，但前傾角比真實情況小，容易將假體過度前傾安裝，這種誤差可以通過調整C型臂透視角度來糾正。本研究發(fā)現(xiàn)DAA組患者髖臼假體安放位置更為準確，假體安放角度在“假體位置安全區(qū)”的比例更高，與其他文獻報道相似。但在手術過程中發(fā)現(xiàn)部分患者手柄定位確定的位置與解剖標志誤差較大，透視后發(fā)現(xiàn)主要原因為在松解暴露過程中過度牽引下肢導致骨盆明顯向患側偏移所致，因此我們建議無論使用DAA還是PLA入路都應采用兩種以上方法確定髖臼假體位置。

本研究中PLA組有5例患者髖臼外展角>50°，分別為50.4°、51.3°、53.2°、55.4°、56.1°，但至末次隨訪時所有患者均未出現(xiàn)脫位。髖關節(jié)術后脫位是造成全髖術后翻修的主要原因之一[15]，而早期脫位占所有脫位病例60%以上。文獻報道早期脫位的原因包括假體位置不良、低頭頸比、軟組織張力過低、外展肌無力、大粗隆不愈合、患者姿勢錯誤等。其中假體位置不良是主要的醫(yī)源性因素，因此Lewinnek等[11]提出“假體位置安全區(qū)”概念，認為髖臼假體應放置在外展(40±10)°，前傾(15±10)°，如果超過該范圍容易造成早期脫位。但也有文獻報道術后脫位率與安全區(qū)關系不大。因此，有學者提出聯(lián)合前傾角概念，建議將術中髖臼假體和股骨假體的聯(lián)合前傾角放置于30°～50°。文獻報道這種方法可以有效改善髖臼或股骨假體的輕度位置不良，但有可能造成撞擊等并發(fā)癥。本研究組的患者雖然都未出現(xiàn)早期脫位，但有患者主訴患側髖關節(jié)乏力癥狀(外展角54.3°)，這可能與髖臼外展角過大造成的假體半脫位傾向有關。同時外展角過大可能造成明顯邊緣負載或異響現(xiàn)象，本文中所有患者隨訪時間均較短，外展角過大的患者術后療效仍需長期隨訪。

本研究的一個局限在于所有患者均采用標準X線片下假體橢圓形開口長徑和短頸的比值確定假體前傾角，但文獻報道單純骨盆X線片并不能反映患者真實動態(tài)前傾角狀態(tài)。Pierrepont等[16]測量1 517例計劃進行全髖關節(jié)置換患者的術前平臥位、站立位和坐位骨盆位置，發(fā)現(xiàn)在患者改變體位時骨盆在矢狀面傾斜度會出現(xiàn)明顯變化，建議術者在進行術前計劃時應個體化考慮患者功能性前傾角。Esposito等[17]選擇1 000例THA術后1年拍攝站立位和坐位下肢側位全長X線片，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)過術后脫位的患者脊柱/骨盆活動度較對照組明顯降低，需要增加髖關節(jié)屈曲度才能完成同樣的動作，建議對于曾經有過脊柱病變的患者術前應攝片評估脊柱骨盆活動度以調整髖臼假體位置。

本研究所有病例均由一名術者執(zhí)行，撇開術者經驗等相關因素，雖然DAA入路所花費手術時間較長(可能與學習曲線相關)，但DAA組較PLA組的髖臼假體安放更為準確，并且處于“假體位置安全區(qū)”的比例更高。同時使用平臥位DAA入路可更便捷地在術中使用C型臂透視檢測及調整髖臼股骨假體位置。總之，在我們現(xiàn)階段臨床實踐過程中，平臥位DAA入路在髖臼假體安放方面較PLA入路更為準確，且在“假體位置安全區(qū)”的比例更高，但兩組患者外展角差異無統(tǒng)計學意義。