Cotton截骨治療伴舟楔關節下沉成年獲得性平足畸形的短期療效

徐軍奎，姬維娜*，李毅，鹿軍，梁曉軍，王軍虎*，蔡杰，屈福鋒，劉韶，張若肖

(1.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院足踝外科，陜西 西安 710054；2.西安醫學院，陜西 西安 710021；3.陜西中醫藥大學，陜西 西安 712046)

成人獲得性平足畸形通常是由于維持縱弓的骨和韌帶出現力學損傷造成的[1]。平足畸形患者常常出現脛后肌腱功能減退，彈簧韌帶松弛，從而導致內側足弓塌陷[2]。專科檢查和負重位X線可以幫助評估疾病的嚴重性并指導治療。例如木塊實驗可以評估平足的柔韌性與否，從而決定是否進行關節融合或Cotton截骨[3]；負重側位X線是評估內側柱最重要的檢查，能夠更好地評估平足畸形程度，從而指導術者制定治療方案[4]。

在成年獲得性平足畸形治療過程中，舟楔關節下沉常常引起內側柱不穩，很多研究人員通過舟楔關節融合術[5-6]或Cotton截骨術[7-8]來糾正畸形。Cotton截骨是一種非常重要的保關節手術方式，當畸形頂點位于舟楔關節時應用Cotton截骨術糾正畸形，可保證內側足弓的重建[9]和足外側壓力的降低[10]。然而，目前在國內外并沒有相關的針對舟楔關節塌陷的成年獲得型平足畸形應用Cotton截骨術進行治療的報道。本研究2014年2月至2017年1月收治舟楔關節下沉平足畸形16例(25足)，均進行了Cotton截骨及其他手術治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共16例(25足)，男10例(16足)，女6例(9足)；年齡20～56歲，平均(38±8.2)歲；左側11足，右側14足。納入標準：成年獲得性平足畸形患者經2年以上保守治療疼痛癥狀不緩解；后足手術校正后仍存在前足內翻，內側足弓不穩；術前X線檢查明顯存在舟楔關節下沉。排除標準：術前X線檢查舟楔關節嚴重退變，第1跖跗關節不穩，超出了Cotton截骨能夠糾正的5～8 mm范圍以外的患者。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，進行全身麻醉+神經麻醉，患肢上氣囊止血帶，常規安爾碘消毒，鋪無菌手術單。首先檢查跟腱緊張程度，若跟腱緊張進行跟腱松解術。術前若發現脛后肌腱肌力明顯減退，手術第二步進行趾長屈肌腱轉位術。根據術前X線片評估若足弓明顯塌陷、跟骨外翻明顯且外側柱明顯縮短，進行相應的跟骨內移截骨、跟骨延長截骨或跟骰關節融合術。然后評估前足內翻情況，如果有內翻畸形殘留，需要進行Cotton截骨，術前如果有舟楔關節下沉，也需要進行Cotton截骨術(本文只納入舟楔關節下沉的患者)。于足背側沿脛前肌腱外側緣做一切口，分離顯露脛前肌腱與足母長伸肌腱，經兩肌腱間隙進入分離顯露內側楔骨，通過術中透視應用克氏針定位楔骨中間位置，擺鋸垂直于內側楔骨由背側向跖側截開內側楔骨，注意不要截斷跖側皮質，以維持截骨的穩定性，根據畸形的嚴重程度選擇合適尺寸的同種異體骨塊(一般為5～8 mm)由背側向跖側植入，應用微型鋼板于截骨處進行固定。術中常規探查舟骨中間楔骨關節，若出現下沉，需進行中間楔骨開放截骨。所有手術由同一術者完成。每種手術方式實施情況：跟腱延長2足，跟骨延長截骨22足，趾長屈肌腱轉位20足，跟骨內移截骨18足，跟骰關節融合5足，中間楔骨開放截骨2足。

1.3 術后處理 術后12～15 d拆線，6周內應用短腿石膏托固定，13周內不進行負重，根據復查X線片評估骨愈合后進行負重。術后定期隨訪，做好相關資料收集與統計。

1.4 評估標準 術前及末次隨訪時，統計美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)、Maryland評分[11]以及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[12]，末次隨訪時調查患者滿意度。影像學方面評估術前及末次隨訪時足部負重正位距骨第1跖骨角(talar-first metatarsal angle，T1MT)、距舟覆蓋角(talonavicular coverage angle，TN)和負重側位距骨第1跖骨角(Meary角)(見圖1)。所有角度測量均是通過Synapse 3D軟件中的工具進行。

圖1 T1MT、TN、Meary角測量示意圖

2 結 果

本研究患者均獲得完整隨訪，隨訪時間13～18個月，平均(15.3±3.2)個月。術后均未出現傷口感染、截骨不愈合等情況。末次隨訪時外觀畸形情況均較術前得到明顯改善。末次隨訪時AOFAS評分平均WEI(93.7±12.3)分(78～100分)，較術前平均(62.7±6.5)分(48～72分)改善了31.0分，差異有統計學意義(P<0.01)；末次隨訪時Maryland評分平均(90.5±9.7)分(73～100分)，較術前平均(53.8±7.5)分(41～75分)改善了36.7分，差異有統計學意義(P<0.01)；末次隨訪時VAS評分平均(2.1±0.8)分(0～4分)，較術前平均(4.5±1.3)分(3～7分)改善了2.4分，差異有統計學意義(P<0.01)。患者滿意度中很滿意10例(62.50%)，滿意4例(25.00%)，一般2例(12.50%)。

末次隨訪時足負重正位X線片測得T1MT平均(6.2±1.9)°，較術前減小了4.1°；TN平均(11.9±3.3)°，較術前減小了14.4°；術后末次隨訪時足負重側位X線片測得Meary角平均(3.1±1.8)°，較術前減小了10.4°。以上差異均有統計學意義(P<0.01)。

典型病例為一26歲男性患者，診斷成年獲得性平足畸形11年，經2年以上保守治療疼痛癥狀不緩解。入院時患者跟腱緊張，足弓塌陷，跟骨外翻，X線檢查見足弓塌陷，舟楔關節下沉，診斷為舟楔關節下沉的成年獲得性平足畸形，入院后完善相關檢查，入院后第3天行跟腱延長、跟骨內移截骨、跟骨延長截骨、Cotton截骨、中間楔骨開放截骨，術后患者恢復良好，畸形矯正滿意(見圖2～4)。

3 討 論

Cotton截骨一般是作為一種輔助性手術方式用來治療平足畸形的。1908年，Riedl和Young通過內側楔骨閉合截骨來治療足母外翻畸形。Cotton[13]于1936年描述了這種手術方式，最初是被用在了第1跖骨頭不能負重的馬蹄足畸形，他描述這種手術方式主要是為了恢復“三角支撐”，而且他還認為這種手術方式可以用來糾正平足畸形。Hirose等[14]的研究表明Cotton截骨可以重建足弓，明顯改善Meary角。在他的研究中，15例患者(16足)經過Cotton截骨治療后，Meary角平均改善了14°。Lutz等[8]在對81足進行Cotton截骨后發現，側位X線Meary角改善了22°。Katherine等[15]也認為Cotton截骨治療成人獲得性平足畸形能夠明顯改善Meary角。Aiyer[7]報道Cotton截骨能夠改善內側足弓塌陷，但是單獨的Cotton截骨沒有改善Meary角。然而我們的研究認為在對伴有舟楔關節下沉的成年獲得性平足畸形實行Cotton截骨治療后，末次隨訪時Meary角平均改善了10.4°，恢復了舟楔關節的下沉，與Hirose，Lutz和Katherine的報道結果相符。

a 術前 b 末次隨訪時

圖2 手術前后正位X線片比較，前足外展明顯得到改善

a 術前 b 末次隨訪時

圖3 手術前后足側位X線片比較，足弓及舟楔關節塌陷較術前改善明顯

a 術前 b 末次隨訪時

圖4 手術前后足跟骨軸位X線片比較，跟骨外翻明顯得到改善

Hirose[14]認為Cotton截骨雖然作為輔助的手術方式，但是術后內側楔骨高度得到了明顯改善，且效果優于第1跖跗關節融合術。Aiyer[7]對59例患者(67足)進行了Cotton截骨并隨訪13個月后發現，距舟覆蓋角較術前得到明顯改善，而且舟楔和距舟關節的活動度也出現了相應的改善。在本研究中，末次隨訪時距舟覆蓋角較術前減小了14.4°，距骨第1跖骨角較術前減小了4.1°，而且舟楔關節的下沉也得到了明顯改善。

本文研究不僅在影像學方面證實了Cotton截骨的有效性，在相應的功能評分方面我們也獲得了很好的結果。我們隨訪的16例患者，AOFAS評分較術前平均增加了31.0分，Maryland評分較術前平也得到了明顯改善。有研究表明Cotton截骨可以降低足外側柱的壓力[16]，然而降低足外側柱的壓力是減輕外側柱疼痛的根源。我們的研究在VAS評分方面，末次隨訪時較術前降低了2.4分。末次隨訪時患者滿意度達到了87.50%。雖然我們聯合了其它手術方式，但是也能夠表明Cotton截骨在治療伴有舟楔關節下沉的成年獲得性平足畸形方面有效。

很多文章報道Cotton截骨并發癥發生率較低，骨愈合率較高，即使不固定移植物也并沒有移位傾向[7，14-15]。在我們的研究中，沒有發現Cotton截骨處不愈合或延遲愈合等并發癥，所有患者傷口愈合良好。

本研究的局限性：a)本研究屬于回顧性研究，但是相應的結果與文獻報道相符，而且我們還增加了相應的臨床觀察指標；b)本研究樣本量較小，但是能夠滿足統計學標準；c)本研究在進行Cotton截骨的同時還進行了其它聯合手術，無法進行單一變量分析，但是我們更多的應用了針對觀察Cotton截骨的臨床指標；d)本研究屬于短期隨訪研究，還需要更長時間的隨訪觀察。

綜上所述，Cotton截骨能夠通過第一序列的跖屈很好地恢復足弓，對于沒有嚴重退變的伴有舟楔關節下沉的成年獲得性平足畸形患者，Cotton截骨是最直接的手術方式。