淺談柴胡桂枝干姜湯的運用與體會

王啟鵬

【摘 要】：柴胡桂枝干姜湯來自傷寒論，由柴胡、桂枝、干姜、栝蔞根、黃芩、牡蠣、炙一甘草組成。主治少陽病兼水飲內結及膽熱脾寒的證候。對陰陽難辨、寒熱錯雜、癥狀復雜之人，只要加減運用得當，療效顯著。

【關鍵詞】：少陽病 膽熱 脾寒

【中圖分類號】R572【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--02

《傷寒論》[1]少陽篇147條：傷寒五六日，已發汗而復下之，胸肋滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之……。總結諸位前賢及當代醫家對此方的詮釋，歸納為兩點：一、治療少陽病兼水飲內結。此為歷代教材之觀點，少陽各癥不必悉具，只要能確定邪犯少陽即可;水飲內結很多癥狀，譬如，咳痰清晰量多、盆腔積液、白帶量多、月經失調等癥，只要有少陽證就可用此方加減治療，療效顯著。二、治療膽熱脾寒證。劉渡舟老先生獨具慧眼，用此方治療內傷雜病，他在 《傷寒臨證指要》[2]中說：余思此證，既有少陽熱象，又見太陰寒證。劉老在治療乙肝、糖尿病中抓住“口渴、心煩、腹瀉”三大主癥，即用此方加減治療，療效頗佳。抓主癥，執簡御繁，其本質是抓住了柴胡桂枝干姜湯的病機，口渴心煩為膽熱傷津或肝郁化火傷陰所致，腹瀉為脾寒失卻溫煦所致。筆者在認真學習劉老的經驗后付諸實踐，發現只要有少陽證或肝郁化火證加上口渴喜熱飲即用此方，療效亦佳，腹瀉癥可有可無甚至大便秘結也可用此方，數劑后，大便反而通暢。

肝脾生理上相互依存，病理上相互傳變，膽熱脾寒互為因果。臨床發現，膽熱多伴有脾寒，脾寒多伴有膽熱，若未能得到正確調治就會衍生各種病癥。筆者深耕臨床就膽熱脾寒之人常見變證及相應藥物加減做簡單介紹：膽熱脾寒之人大多有雙足不溫，腰膝酸軟，是因脾寒失溫盜取腎陽，久之腎陽亦虛，故在方中加入附片，老年患者常見下肢、小腹冰涼，小便灼熱刺痛，此為腎陽不足，相火下陷，雙尺脈大而虛，加附片、肉桂、知母、黃柏;左尺脈細弱加熟地以補腎水，右尺脈沉加附片肉桂，左脈細加當歸白芍或者阿膠，舌苔厚膩加平胃散，婦女白帶量多加白術、山藥、茯苓，舌根黃厚苔加三妙丸;胃脘喜按加四君子湯，胃脘拒按加半夏瀉心湯;消谷善饑，心煩嘈雜加歸脾湯或者養心湯。脈玄細，舌質瘦小，舌紅少苔，不宜用柴胡桂枝干姜湯，只宜養陰清熱，歸芍地黃湯加減。

臨證中使用頻率最高的為柴胡桂枝干姜湯加附片，以此為主干隨癥加減，可以解決臨床很多問題，該方兼顧太陽、少陽、太陰、少陰，非常契合中老年人的病因病機。中老年人正氣已衰，肝氣多郁，易受外邪侵襲，癥狀復雜，陰陽難辨，寒熱相兼，唯此方能擔當大任，出入陰陽，左右斡旋，面面俱到而不傷其大體。治疑難病時，即以少陽、太陰為主線，順藤摸瓜，終能分陰陽變虛實而獲效，故不揣鄙陋，將具代表性案例列舉一二，獻于同道，忘其斧正。

1 治療口苦但口干喜飲熱水。以前常用小柴胡湯或潛陽之劑，其實不效。曾治療一楊性女患，因其口苦，喜飲熱水，診斷為陽虛陰火上逆。予以《鄭欽安醫學三書》[3]之潛陽封髓丹，三劑后口苦消失，但停藥后口苦又起，喜冷飲，雙足腫發燙，舌紅，脈弦雙關大，始知診斷有誤。因其脈象弦緊，雙關大，思索再三，予以柴胡桂枝干姜湯，柴胡15克、黃芩12克、桂枝15克，干姜15克、天花粉20克、牡蠣30克，炙甘草10克，加車前子15克和茯苓15克、澤瀉15克，服六劑。口苦消失，雙足水腫已愈，睡眠改善。后因其肩胛骨處疼痛數年，又予柴胡桂枝湯加全蝎、蜈蚣、血藤等數劑終獲痊愈。柴胡桂枝干姜湯治療口苦易于封髓潛陽丹相混淆，需鑒別其應用。封髓潛陽丹是火神派的經典用方，是溫陽潛陽之方，據此理解，封髓潛陽丹必有陽虛之證，因陰寒內據，逼陽外出或外越，陽不歸根，浮游于外就是所謂”陰火上逆”，表現為發熱，牙疼、口苦、白睛充血，但必須有少神倦乏，喜飲熱水，持脈浮空或寸脈上逆持脈弱。柴胡桂枝干姜湯癥雖有口苦，喜飲熱水，但精神尚可，脈象多為弦緊之象，楊姓女患終日勞作毫無倦意，少寐次日亦不覺困倦，當不屬陽虛陰火之證，當屬膽熱脾寒。

2 治療饑不欲食。以前常用益胃湯或烏梅丸，時效時不效。一盧姓老婦，年六旬余，感冒數日不愈，住院兩周不效，前來求治。發熱，身痛，背脊冰涼疼痛，夜不能寐，出熱汗，煩躁異常，饑餓但進食后胃脹不舒，口渴喜飲熱，乏力少神，舌淡胖邊尖紅，脈弦。診斷為膽熱脾寒、腎陽不足，予以柴胡桂枝干姜湯合四逆湯和生脈飲。服三劑，服藥當晚即能寐，汗減少，三劑服完饑餓感消失，腹部脹痛減輕，又服六劑，諸證基本痊愈，后又反復，服前方數劑癥狀消失，未見復發。按：膽熱犯胃，胃火旺則欲進食，脾寒不能運化則進食后腹脹。腎陽不足則少神乏力背脊冰涼疼痛，膽熱灼傷心陰，故夜不能寐，出熱汗，煩躁異常。用柴胡桂子干姜湯清膽溫脾，生脈益氣養陰，四逆湯溫腎陽，即：柴胡15克，桂枝15克，干姜15克，黃芩15克，天花粉20克，牡蠣30克，西洋參15克，麥冬15克，五味子10克，附片20克，炙甘草10克。又一吉姓女患，年五十余，胃中嘈雜，饑不欲食，乏力少神，夜不能寐，心中空虛，喜飲熱水，舌淡胖，脈弦細無力，予以柴胡桂枝干姜湯加四逆湯加養心湯加阿膠，服藥十余劑嘈雜和饑餓感消失，夜能寐，余癥均好轉。按：膽熱脾寒之人易耗肝血，肝血虛又致心血或心陰虛。病人常伴胃嘈雜、煩躁欲死。膽熱久郁化火易傷肝體，若不及時治療則形成烏梅丸證，饑不欲食會進一步加重，同時出現消渴氣上沖心等厥陰證候。

3 治療氣郁感冒，肝氣郁結易患感冒，用此方加減效如桴鼓。

4 用于透邪，當體內正氣恢復，驅邪外出時，常出現身痛、嘔吐、腹瀉、出疹，用此方引邪外出、療效甚佳;皮膚病屬于外風內寒型，這類患者服用養血祛風之藥易傷及脾胃，用柴胡桂枝干姜湯加首烏、刺蒺藜、蟬蛻、全蝎等頗合病機，于胃無礙。

結語：柴胡桂枝干姜湯作為《傷寒論》中一條重要的經方，應用范圍非常廣泛，只要屬太陰少陽合病、膽熱脾寒之證，以其為基礎加減用之，常能獲得意想不到的療效。另外，在使用該方時，筆者發現與小柴胡湯使用類似的是，只要屬太陰少陽合病，是癥便用是方，不必“諸癥悉俱”，這為我們進一步深入研究及使用經方提供了另一種思路。總之，仲景之方博大精深，值得我們深度研究和學習。

參考文獻

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