高血壓腦出血患者微創顱內血腫清除引流術后再出血有哪些危險因素

張濤

【中圖分類號】R541【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

高血壓腦出血是種極易患病且具有很高死亡率的一種疾病，世界人類死因中高血壓腦出血疾病位居前三。我國高血壓腦出血發病率極高，高血壓腦出血是病死率極高，在患病一兩個月死亡率接近一半，導致腦出血的主要原因是高血壓和動脈硬化。隨著醫學科技的不斷發展和立體定位技術的不斷成熟，CT指導下微創顱內血腫清除引流術逐漸成為主流治療手段。為了更好的應用微創顱內血腫清除引流術，本文對術后危險因素做出了一些統計，希望患者在術后能更好的康復。

1 微創顱內血腫清除引流術后再出血

目前在醫學界對腦出血方面的醫學研究還沒有較大進展，有可能是因為人們對腦出血的病理機制的認識尚未完全造成。通過近幾年對腦出血的研究發現，腦出血患者顱內出現是一個時間極短的過程，時間在一個小時左右。腦出血患者在發病之后血腫會出現持續性擴大，有15%～35%的患者在發病3小時內會出現血腫擴大;5%～17%的患者在發病3～6小時

內會出現血腫擴大;2%～8%的患者在發病6～24小時內會出現血腫擴大，超過一天后出現血腫擴大患者幾乎沒有。研究表明，大部分血腫擴大多出現在腦出血患者發病6小時內。過去有醫學學者認為，動脈或者靜脈其中一個出血點的持續出現或者再出血是導致血腫擴大的主要原因;而今有醫學學者提出，血腫擴大是由于血腫周圍腦組織多個部位再出血導致。根據研究數據發現，腦出血的過程屬于一個動態過程，并不是瞬間完成的過程。有的患者在一天內都會出現血腫持續性擴大的現象，血腫擴大的概率高達35%～50%。

2 微創顱內血腫清除引流術后再出血的危險因素

（1）穿刺時間

由于高血壓腦出血患者原來破裂血管的地方血腫壁還沒有成型，又因為血腫清除后周圍細胞組織會迅速復位，往往導致患者腦血流驟然升高，從而影響穿刺時間。如果穿刺時間過早，患者會因為身體組織調節功能失調，導致血管破裂，穿刺時間過早是導致患者在微創顱內血腫清除引流手術后發生再出血的危險因素之一。

（2）血壓控制

人體自身為了保持腦灌注血壓升高，從而出現腦出血后顱內壓升高的一種保護性生理反應，但是由于血壓持續性的增高有機率會造成血腫擴大的現象。并且當血腫擴大后，會造成顱內壓進一步增大。當一方不斷升高，另一方隨之升高，往往會導致患者在微創顱內血腫清除引流術后由于血壓偏高引起再出血現象。

（3）首次抽吸量

由于微創顱內血腫清除引流術主要是為了減輕患者血腫壓迫的占位，故在手術中不要求徹底清除血腫。所以，當患者發病半天內，往往采用快速減壓，抽吸量低于35%;患者發病三天之內，抽吸量在35～50%;患者發病時間超過一周時，抽吸量在50%以上。患者在抽吸血腫時，抽吸負壓過大，可能會造成腔內壓力下降過快，造成再次出血。

（4）使用甘露醇

高血壓腦出血患者在患病早期使用甘露醇會導致正常的腦組織脫水，以致腦體積萎縮，最后形成血腫和腦組織間壓力差距過大，血腫擴撒，導致再出血。據相關研究表明，腦出血患者在手術后12h內不使用甘露醇患者再出血發病率遠遠低于使用甘露醇。

（5）血腫形態形狀

據相關研究表明，當血腫呈不規則形態時，往往引起再出血。血腫擴大組中血腫形態多為分頁狀或者團塊狀，均為不規則形態;當血腫呈圓形、橢圓形等規則形態時，血腫多為穩定狀態。當血腫呈不規則形態往往是由多根血管破裂滲血導致。

（6）纖維蛋白原水平

纖維蛋白原水平和一、二期止血息息相關，當纖維蛋白原水平下降時，往往會導致一、二期止血功能不能正常進行，止血效果下降，造成持續性出血。因為，相關醫師推測，當患者出現低纖維蛋白原水平現象時，往往是血腫擴大的前兆。

（7）出血部位

據相關研究報道發現，血腫擴大的概率和出血部位的不同有所聯系，在靠近外囊部位出血，患者血腫擴大概率較低;在丘腦部位出血，患者血腫擴大概率較高。推測由于不同部位的壓力梯度不同導致血腫擴大概率不同。

3 微創顱內血腫清除引流術后再出血的預防

（1）手術前的檢查

在手術前要對患者出血原因做出準確診斷，當患者出血是有動脈瘤、動脈或靜脈畸形導致的，不能進行微創顱內血腫清除引流手術。除此之外，還要檢查患者肝功能、凝血酶等是否有凝血功能障礙的情況。

（2）手術時機的選擇

過早的手術雖然可以解除患者血腫對周圍腦組織的擠壓，但是會有很大的幾率造成患者在手術后發生再次出血的現狀，所以選擇有利的手術時間能夠為患者提供更好的治療效果。據相關數據研究發現，在患者腦出血6～24h內采取手術不僅能大大減少患者在手術后再出血的幾率，也能解除患者血腫對周圍腦組織的擠壓。

（3）血腫的定位及穿刺點的選擇

精準的對血腫定位能夠使穿刺成功率大大增加，目前在醫學上使用較為廣泛的定位方法是在CT下對血腫進行定位，避開外側血管和腦功能區精準的定位到血腫，再進行穿刺。如果手術后通過CT檢查發現穿刺針在血腫邊緣，可以通過封閉血腫液化劑后讓其自然引流，如有需要可以提前拔出穿刺針。

（4）血腫的抽吸

對大血腫可采用分次抽吸的方式，患者在進行第一次抽吸時，抽吸血腫量應小于60%，如果患者病情嚴重，必須在6h內進行血腫抽吸，那么抽吸的血腫量應小于40%，且要注意患者在抽吸時抽吸速度要緩慢。由于微創顱內血腫清除引流術主要是為了減輕患者血腫壓迫的占位，故在手術中不要求徹底清除血腫。所以抽吸時應輕柔的抽吸出血腫液態部分，不能用力或者負壓過大。

（5）手術后的觀察

在手術后醫護人員應密切觀察患者病情，當患者出現意識障礙加重或者反復情況時，應及時通知主治醫師并進行檢查，必要時可以再次進行手術，避免腦組織持續性受損。手術后應密切檢查血壓，如果血壓過高，可通過注射降血壓藥物控制血壓，血壓應該控制在150/90 mm Hg以下。

4 再出血的治療

在高血壓腦出血早期，可根據血腫大小、部位，選擇是進行手術治療還是保守治療。當發現穿刺時，有少量新鮮出血時，可使用4℃生理鹽水的腎上腺素沖洗液進行沖洗，直到新鮮出血停止，可以不做過多處理。如果出血量較多，可以聯合使用4℃生理鹽水、腎上腺素、止血藥，且關閉引流管進行觀察。如果血流還未止住，應根據具體情況反復進行止血處理。止血完后應打開引流管，密切觀察病情。手術后應及時對顱腦進行CT檢查，如果顱內出現大量出現現象，應及時做好應對措施，必要時可以進行開顱手術或者內窺鏡下清除血腫。